心血管無创检查在社区应用 的常见误区.pptVIP

 心血管无创检查在社区应用  的常见误区 中国医学科学院 北京协和医学院 阜外心血管病医院 顼志敏 Xu Zhimin １、病史不科学 诊断太随意 “胸痛=冠心病” 胸痛占心内科门诊第1位， 2/3非冠心病 胸痛占急诊近三成 ，2/3并非冠心病 　　　典型心绞痛特点 诱发因素：劳力，激动，刺激，过饱等 疼痛部位：胸骨后，手掌大，固定 疼痛放射：咽、牙、左前臂等 疼痛性质：压迫，紧缩，闷胀 持续时间：1-15分钟，阵发 缓解方式：休息、含硝甘后几分钟好转 　　　不典型心绞痛 阵发性不适（也属angina）： 胸闷，憋气， 心悸 无痛性心肌缺血 应该：科学采集病史 客观分层诊断 倾听互动、合理诱导 主线明确、兼顾全面 胸痛--心绞痛，心悸--心律失常， 气短--心功能不全/肺病，颈部/后背非阵发痛—颈椎病 诊断层次： 疑诊—待查， 拟诊—临床初诊， 确诊—可靠客观检查证据 2、滥用心电图，未动态比较： “ST-T异常=心肌缺血=冠心病” ST段轻度压低，T波异常： 正常人群男性7.7%;女性8.4% 以下人群更常见： 女性 老年人 血电解质紊乱 抗心律失常药物 CHD诊断: 心电图动态改变 ST段水平或下斜型降低≥0.1mV，阳性率约30%-40% 心绞痛缓解后心电图可恢复正常 有时也可出现无痛性心肌缺血改变 多年或多月非动态性的“ST-T”改变，可能由高血压，心肌病等心肌细胞肥厚的细胞性缺血所致 CHD诊断: 心电图激发试验 动态监测（12导联Holter）无痛性或有痛性缺血; 激发试验，包括平板或踏车运动试验，多巴酚丁胺、潘生丁或腺苷等药物激发试验，核素心肌扫描等等。 多排（64）螺旋CT,阴性排除; 运动试验的诊断准确性约80%左右，存在10%-20%的假阳性或假阴性率; 切记不稳定心绞痛不宜做运动试验 3、知识不更新，观念无循证 “早搏 =心肌炎/冠心病” 早搏40岁 =心肌炎 早搏/房颤50岁=冠心病 过分看重Lown分级，且治疗过积极。 4、化验结果判定简单草率 “心肌酶升高=心肌炎/冠心病” 青少年 =心肌炎 中老年 =冠心病心梗，光查CK、GOT等 注意：CKMB/CK比值，CK动态性倍增，且除外他因，有条件结合TnT/I 5、化验项目落后，标准陈旧 1）“血液粘滞度”指导“活血化淤”； 2）血脂项目只测TC、TG，而不重视LDL-C； 3）且血脂标准仍沿用老人群标准：即LDL-C正常值3.4 mmol/L 应该： LDL-C在冠心病等危证2.6mmol/L,高血压等中危患者3.4mmol/L，低危者4.1 mmol/L即可。 极高危（DM+CHD/卒中；ACS）1.8mmol/L. 6、过分看重冠造，忽略功能评价 1）心电图平板运动试验不开展/不敢用； 2）怀疑所有胸不适者为CHD嫌疑，推荐一律行冠造； 3）待心梗后才倍加重视，一律冠造+PCI； 4) PCI后一律冠造复查； 注意：评价应：形态学+功能，冠脉+心脏，CHD+RF，效/险，效/价 形态学诊断金标准 冠脉造影，准确性约99%，可使≥200μm直径的冠脉显影； 对不稳定心绞痛冠造比激发更安全； 对痉挛性或微血管性缺血不能获取直接证据； 冠脉内超声，可以准确判定不规则（功能性）狭窄情况以及粥样硬化斑块的稳定性，有助于PCI选择及其疗效监测。 7、超声报告结论不清楚 1）仅有微量/少量瓣膜返流，并无临床意义，就在结论中描述； 2）重要量化指标不具体/不精确，如狭窄/返流的程度，LVd,LA,EF,室壁厚度及动度等； 3）室壁运动不良就怀疑心梗，双房大就说限制性心肌病，心脏扩大/心功能不全硬要带上CHD的帽子，等。 8、 “老三样”、“新三样”配合欠佳 1） “老三样”：心电、胸片、听诊器，不是忽略，就是过度依赖； 2） “新三样”：超声、平板、监测仪，软硬件低质、低效，与上级医院对接差，有时该做的未作，如胸片、Holter、平板或ABPM；而已作的又不准确，如超声等。 3）应该懂“高三样”（核素、CT、冠造）的适应证及其临床意义，把好关、当好健康参谋。 9、坚持循证、避免误区CHD诊治体会（9-1）:动态比较 发病与未发病 有症状与无症状 以前与现在 药前与药后 术前与术后 可比性、量化性、动态性 9、 CHD诊治体会（9-2）:科学评估、立体思维 病变：易损斑块、罪犯病变、罪犯血管 临床：急慢性、稳定性、危险性 病人：整体、全面、去因、对症、防治 培养会看病人的“五星级医生” 9、CHD诊治体会（9-3）:科学循证 侦察—线索 观察 律师—求证