心衰的病因診断：易与难？.pptVIP

心衰的病因诊断:易与难？ 韦丙奇 张健 中国医学科学院阜外心血管病医院 心力衰竭中心——心衰监护病房 2013年10月 病情介绍——初诊 患者，男性，34岁，身高1.83m，体重130kg 主因“胸闷2周”于2010年8月7日来我院急诊 现病史：2周来持续性胸闷，活动后加重，休息后稍减轻，当地检查发现“Ⅲ度房室传导阻滞”，遂转我院急诊。无黑朦和晕厥。 既往史：高血压病史1年，最高血压180/130mmHg，未服降压药。 病情介绍——初诊 查体：血压170/120mmHg，心率54次/分，心律齐，心浊音界稍大，无杂音，双肺未闻及干湿性啰音，无颈静脉充盈和双下肢水肿。 心电图 窦性心动过速（102次/分），Ⅲ度房室传导阻滞（心室率54次/分）交界区逸搏心律，完全性右束支阻滞 胸片（床旁） 双肺纹理大致正常，未见实变，主动脉结宽，肺动脉段平直，左室圆隆，提示左心受累疾患 超声心动图（床旁） 左房（41mm）左室（61mm）大，左室壁厚（室间隔和左室后壁均匀增厚14mm），LVEF60%，二尖瓣少量返流。 实验室检查 肝肾功能、电解质、心肌酶均正常 血气分析和凝血功能均基本正常 血常规异常：白细胞（10.39×109/L）、红细胞（5.21×1012/L）和血小板（325×109/L）均偏高，中性粒细胞百分比61.8%，血红蛋白（148g/L） 当日和次日2次TnI均正常 急诊诊断和处理 诊断：心律失常 间歇性Ⅲ度房室阻滞 完全性右束支阻滞 高血压病 心脏扩大 心功能Ⅱ级 处理：1.异丙肾上腺素1μg/min iv泵入 2.缬沙坦80mg qd 口服。 疗效和监测 异丙基肾上腺素1μg/min 静脉泵入，心室率加快至65～105次/分，于次日上午（10小时后）停用异丙肾上腺素。连续2天心电图均显示窦性心律、Ⅰ度房室传导阻滞、完全性右束支阻滞，心率80次/分左右。 继续服缬沙坦80mg qd，血压逐渐降低至120/80mmHg 8月8日心电图 8月9日心电图 Holter和心电监测结果 8月11日：间歇性Ⅲ度AVB 处置和选择 建议患者安装起搏器，患者拒绝，8月13日自动离院 带药：缬沙坦80mg qd、硝苯地平缓释片10mg bid 1周后（8月20日） 因出现胸闷气短症状而再次急诊 急诊查体：血压160/90mmHg，心率49次/分 心电图：Ⅲ度房室传导阻滞（心室率49次/分），交界区逸搏心律，完全性右束支阻滞 收入院，安装起搏器 8月20日心电图 8月21日胸片 双肺纹理偏重，未见实变，主动脉结偏宽，肺动脉段平直，左室增大，提示左心受累疾患，心胸比0.58。 8月23日UCG 左房 49mm 左室 62mm 室间隔 18mm 左室后壁16mm LVEF 60% 左室舒张功能减低（A’＞E’） 实验室检查 化验：肝肾功能、电解质、心肌酶、Tn I、血气分析和凝血指标均基本正常 血常规：白细胞（11.22×109/L）、红细胞（5.11×1012/L）均偏高，中性粒细胞百分比60.8%，血红蛋白（147g/L）和血小板（275×109/L）正常。 8月25日植入DDD起搏器 8月26日胸片 两肺纹理重，未见实变，主动脉结宽，肺动脉段平直，左室增大，起搏电极尖端分别位于右房和右室流入道近心尖部，心胸比0.60。 8月27日出院 出院时情况： 胸闷气短等症状缓解， 血压130/80mmHg，心率80次/分 出院带药：缬沙坦胶囊 80mg qd 硝苯地平缓释片 20mg bid 酒石酸美托洛尔 25mg bid 门诊随诊1出院2月后（2010年10月28日） 胸片：两肺纹理重，未见实变，主动脉结宽，肺动脉段平直，左室增大，起搏电极尖端分别位于右房和右室流入道近心尖部，心胸比0.60。 UCG：左房（47mm）左室（62mm）大，左室壁厚（室间隔16mm、左室后壁14mm），LVEF45%，二尖瓣少中量返流。 门诊随诊1 药物治疗：比索洛尔2.5mg qd 缬沙坦80mg qd 地高辛0.25mg qd 呋塞米20mg qd 螺内酯20mg qd 门诊随诊2 2011年3月10日（出院半年后） 活动时心悸、气短，间断双下肢水肿。 血压110/80mmHg，心率100次/分，心律不齐。 胸片：双肺纹理重，未见实变，主动脉结宽，肺动脉段平直，左房室增大为主，心胸比0.59 门诊随诊2 2011年3月10日（出院半年后） UCG：左房（57mm）左室（74mm）大，左室壁不厚（室间隔10mm、左