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心电运动试验的进展 方丕华 中国医学科学院 中国协和医科大学 国家心血管病中心 阜外心血管病医院 内容 一、简介 二、运动试验诊断阻塞性冠心病 三、心肌梗死后行运动试验有 四、症状或有冠心病史患者的危险评 估和预后 五、结合肺通气分析的运动试验 六、瓣膜性心脏病中应用运动试验 七、血运重建术前、后运动试验 八、心律失常中运动试验 九、女性患者心电图分析的准确性 影像学诊断冠心病的进展 多排螺旋CT MDCT冠状动脉最大密度投影（MIP）图像 MIP、CPR和2D横断面重组图像显示前降支软斑块和钙化斑块 放射性核素心肌灌注显像与心脏负荷试验 图1，3，5排为运动心肌显像，图2，4，6排为静息心肌显像。运动心肌灌注显像可见心尖、前壁近心尖、间隔灌注稀疏缺损，静息显像有填充，为可逆性改变。显像结果为心尖、前壁、间隔心肌缺血改变 静息心肌显像 运动心肌显像 费用与可行性 各种负荷试验的选择 MDCT（CTA）：昂贵复杂，用于筛查（心率70 bpm, 不能有心律失常） 放射性核素心肌灌注显像：昂贵复杂，适用于心律失常患者诊断心肌缺血、冠心病 ECG运动试验：廉价易行，初步筛选(房颤、束支阻滞、药物等) 一、简介 心电图运动试验（exercise testing）是一种简便、经济和相对安全的无创性检查方法，广泛应用于冠心病及其他心血管疾病的诊断与预后评价。 1932年Goldhammer等提出心电图运动试验有助于诊断心肌供血不足，40年代Master提出二级梯运动试验，70年代Bruce提出个体目标心率概念，此后，心电图运动试验得到广泛应用。1986年ACC/AHA制定了首个运动试验指南，几次修订公布必威体育精装版指南 现在的指南是2002年ACC/AHA 修订的，至今暂未更新。该指南包括了关于运动试验预测有症状/无症状患者的预后、同时测定运动时氧耗量确定患者是否有必要行心脏移植、比较亚组病人运动试验和影像学检查的效价比等。 以检出心肌缺血为目的的运动试验通常采用亚极量负荷，目标心率定为最大心率（220－年龄）的85％～90％。 运动试验的结果应包括对运动耐量、临床症状、血流动力学反应及心电图变化评价。 心电图运动试验的阳性标准为ST段水平型或下斜型下移或上抬≥1mm至少持续至QRS波终点以后60～80ms。 （一）适应症和安全性 尽管运动试验一般情况下较安全，但心梗/死亡发生率仍为1/2500例 运动试验应由一位受过良好培训的内科医师监督操作 由正确培训过的下列人员对经过筛选的患者进行运动试验是安全的，包括护士、运动生理学专业人士、内科医生助理、内科治疗师，或当内科医生在邻近并且随时可以进行急救的情况下，由直接接受内科医生监管的内科技师进行 必须认真地监测心电图、心率和血压，并在运动试验每一阶段，ST段异常以及出现胸痛时进行记录 禁忌症 绝对禁忌症 急性心肌梗死（2天内） 高危的不稳定型心绞痛* 未控制的、伴有症状或血流动力学障碍的心律失常 有症状的严重主动脉狭窄 未控制的有症状心力衰竭 急性肺栓塞或肺梗死 急性心肌炎或心包炎 急性主动脉夹层 禁忌症 相对禁忌症 左冠状动脉主干狭窄 中度狭窄的瓣膜性心脏病 电解质异常 严重的高血压（SBP200mmHg或DBP110mmHg） 心动过速或过缓 肥厚型心肌病或其它流出道梗阻性心脏病 精神或体力障碍而不能进行运动试验 高度房室传导阻滞 （二）运动试验终点 运动试验一般在患者达到预期最大心率的绝对百分数时终止，但还要考虑其他运动终点 绝对指征 试验中运动负荷增加，但收缩压较基础血压水平下降10mmHg，并伴随其它心肌缺血的征象 中、重度心绞痛 逐渐加重的神经系统症状（例如共济失调、眩晕、晕厥前期症状） 低灌注体征（紫绀或苍白） 用于监测的心电图 或BP仪故障 受试者要求终止 持续性室性心动过速 在无诊断意义Q波的导联上出现ST段抬高（≥1.0mm）（非V1或avR） 相对指征 试验中运动负荷增加，收缩压比原基础血压下降≥10mmHg，不伴有其它心肌缺血的征象 ST段或QRS波改变，如ST段过度压低（水平型或下垂型ST段压低2mm）或显著的电轴偏移 除持续性室性心动过速之外的心律失常，包括多源性室性早搏，室性早搏三联律，室上速，心脏阻滞或心动过缓 乏力、呼吸困难、腿痉挛、跛脚 发生束支阻滞或心室内传导阻滞难与室速鉴别 胸痛加重 高血压反应（无明显症状、SBP.250mmHg和/或DBP115mmHg） （三）运动试验结果分析 运动试验结果分析应当包括 包括运动能力 临床表现（试验过程中发生缺血性胸痛，特别是迫使运动试验终止的胸痛有重要意义） 血液动力学（运动中收缩压和心率的反应） 心电图反应（最常用的运动试验心电图阳性标准是QRS波群之后60-80ms ST段水平或下斜型压