急性心力衰竭的規范化治疗.pptVIP

急性心力衰竭的规范化治疗 广州市红十字会医院 吴同果 心力衰竭的发生率逐年升高，已成为本世纪最严重的医学难题之一 我国现有心力衰竭患者1100万 总体心力衰竭患病率为0.9%，其中男性为0.7%，女性为1.0% 心衰是我国重大的卫生问题 中华心血管病杂志2003年1月第31卷第1期 急性心力衰竭是心衰患者死亡主要原因 中国心血管病研究2008年8月第6卷第8期 据调查，我国心衰死亡患者有59%为急性心力衰竭 分类与治疗原则 治疗流程 2013 ACCF/AHA心衰治疗更新要点与进展 主要内容 尚未统一，主要根据病因、诱因、血流动力学与临床特征 一、 急性左心衰竭： 慢性心衰急性失代偿 急性冠状动脉综合征 高血压急症 急性心瓣膜功能障碍 急性重症心肌炎和围生期心肌病 严重心律失常: 过慢、过快 急性心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,2010,38(3):195-208 临床分类 左心衰竭主要表现为肺循环淤血 应急性血压升高 临床分类 二、急性右心衰竭:急性右心室梗死 三、非心源性急性心衰 高心排血量综合征 严重肾脏疾病（心肾综合征） 严重肺动脉高压 大块肺栓塞等：解除梗阻 急性心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,2010,38(3):195-208 右心衰竭主要表现为体循环淤血 血压降低 水钠潴留是心力衰竭出现症状的主要原因 美国急性心衰分类法（clinical scenario分类） CS1： SBP＞140mmHg， 心衰症状突发，以弥漫性肺水肿为主， 无或轻微体循环水肿， 心室充盈压升高，LVEF代偿， 病生以血管性心衰为特点， 常见于高血压引起的急性左心衰。 治疗首选血管扩张剂，如硝酸甘油、硝普钠或BNP 确有容量负荷过重可与利尿剂联用。一般降压30-40mmHg，即可缓解症状。不用正性肌力药。 CS2： SBP100-140mmHg, 心衰症状体征逐渐发生，以体循环水肿为主， 心室充盈压逐渐升高， 以及颈静脉充盈和肺高压， 其他器官功能不全或衰竭表现，如肝肾功能不全，贫血，低蛋白血症等， 临床多见于慢性心衰急性失代偿。 首选利尿剂，如推注或静滴呋塞米，若血压正常也可用奈西利肽，视病情酌用正性肌力药。 美国急性心衰分类法（clinical scenario分类） CS3： SBP＜100，迅速或逐渐出现症状和体征， 呈低灌注或心源性休克，轻度体、肺循环淤血， 心室充盈压升高。 CS3a-明确低灌注或心源性休克； CS3b-血压低，但无明显低灌注，尚未达到心源性休克 治疗：主要用正性肌力药，早期多巴酚丁胺、米力农或左西孟旦作为短期稳定生命体征，改善终末器官灌注，一旦稳定尽早撤除正性肌力药。 经补液，使用正性肌力药无法维持血压和器官灌注，可适当用血管收缩剂，如去甲肾上腺素，但只能短期使用，以免增加心脏后负荷。 美国急性心衰分类法（clinical scenario分类） CS4： 急性冠脉综合征伴急性心衰. 血管扩张剂适用于SBP＞140， 但不推荐硝普钠，因有引起冠脉窃血潜在作用 当SBP不低于110，较大剂量硝酸酯类与小剂量呋塞米联合优于大剂量呋塞米和小剂量硝酸酯的组合， 应注意监测血压等生命体征，可酌情使用正性肌力药，但早期不主张使用洋地黄。 美国急性心衰分类法（clinical scenario分类） CS5：单纯右心衰 迅速或逐渐出现心衰症状，无肺水肿， 存在体静脉充血体征，多有液体潴留. 当SBP＞100，首选利尿剂， SBP＜90，推荐正性肌力药， 若SBP无法＞100，可选用升压药，多巴胺可能更好， 不宜用ACEI、ARB和BB， 合并房颤用西地兰。 急性右心梗（常并下壁梗死），初始治疗以大量扩容为主，应尽早PCI. 肺栓塞引起右心衰，若无禁忌,使用华法林和肝素，在溶栓时间窗内应选择溶栓治疗. 美国急性心衰分类法（clinical scenario分类） 分类与治疗原则 治疗流程 2013 ACCF/AHA心衰治疗更新要点与进展 主要内容 近30年心衰的治疗效果 相对危险 2年病死率 无（80年代末） 35% ACEI/ARB ↓23% 27% β-阻滞剂 ↓35% 18% 醛固酮拮抗剂 ↓30% 13% 非药物治疗 CRT、ICD、CRT-D ↓36% 8% Omega 3FA 总体情况 ↓9% ↓50% 7% 15-20% 初始治疗 一般处理：体位、吸氧（鼻导管或面罩）等 药物：呋塞米或其他襻利尿剂、吗啡、毛花甙C、氨茶碱或其他支气管解痉剂 进一步治疗 根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监测， 选择