急性心力衰竭診断和治疗指南.pptVIP

急性心力衰竭诊断和治疗指南 南京医科大学第一附属医院 黄 峻 编写指导原则 应具有以下特点： 1. 实用性 2. 适合中国国情 3. 先进性 4. 兼顾临床证据 5. 吸收国外经验 撰写专家组工作的基本方法 调研、分析 协商、妥协、共识 急性心力衰竭定义 急性心力衰竭（心衰）临床上以急性左心衰竭最为常见，急性右心衰则较少见。 急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征。 急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。 急性心衰的临床分类 1. 急性左心衰竭： （1）慢性心衰急性失代偿 （2）急性冠状动脉综合征 （3）高血压急症 （4）急性心瓣膜功能障碍 （5）急性重症心肌炎和围 生期心肌病 （6）严重心律失常 根据急性心衰的病因、诱因、血流动力学与临床特征作出的分类，便于理解，也有利于诊断和治疗。 2. 急性右心衰竭 3. 非心原性急性心衰（1）高心排血量综合征 （2）严重肾脏疾病（心肾 综合征） （3）严重肺动脉高压 （4）大块肺栓塞等 急性右心衰竭的病因和病生机制 急性右心衰竭多见于右心室梗死、急性大块肺栓 塞和右侧心瓣膜病。 右室梗死很少单独出现，常合并于左心室下壁梗 死。患者往往有不同程度的右心室功能障碍，其中约 10%～15%可出现明显的血流动力学障碍。 急性大块肺栓塞使肺血流受阻，出现持续性严重 使右室后负荷增加和扩张导致右心衰。 右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭不常见，且多为 慢性右心衰竭，只有急性加重时才表现为急性右心衰 竭。 急性左心衰竭的实验室和辅助检查 心衰标志物： B型利钠肽（BNP）及其N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）的浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标，也是心衰临床诊断上近几年的一个重大进展。 其临床意义如下： （1）心衰的诊断和鉴别诊断：如BNP＜100 ng/L或NT-proBNP＜400 ng/L，心衰可能性很小，其阴性预测值为90%；如BNP＞400 ng/L或NT-proBNP＞1500 ng/L，心衰可能性很大，其阳性预测值为90%。急诊就医的明显气急患者，如BNP/NT-proBNP水平正常或偏低，几乎可以除外急性心衰的可能性。 （2）心衰的危险分层：有心衰临床表现、BNP/NT-proBNP水平又显著增高者属高危人群。 （3）评估心衰的预后：临床过程中这一标志物持续走高，提示预后不良 。 急性左心衰竭严重程度分级 1.Killip分级：急性心肌梗死患者，根据临床和血流动力学状态来分级。 分级 症状与体征 Ⅰ级 无心衰 Ⅱ级 有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下1/2，可闻及奔马律，X线胸片有肺淤血 Ⅲ级 严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两肺（超过肺野下1/2） Ⅳ级 心原性休克、低血压（收缩压≤90 mm Hg）、紫绀、出汗、少尿 急性左心衰竭严重程度分级 2.Forrester分级：适用于心脏监护室、重症监护室和有血流动力学监测条件的病房、手术室内。 分级 PCWP （mmHg） CI （ml·s-1·m-2） 组织灌注状态 Ⅰ级 ≤18 ＞36.7 无肺淤血，无组织灌注不良 Ⅱ级 ＞18 ＞36.7 有肺淤血 Ⅲ级 ＜18 ≤36.7 无肺淤血，有组织灌注不良 Ⅳ级 ＞18 ≤36.7 有肺淤血，有组织灌注不良 急性左心衰竭严重程度分级 临床程度分级 适用一般的门诊和住院患者。 分级 皮肤 肺部啰音 Ⅰ级 干、暖 无 Ⅱ级 湿、暖 有 Ⅲ级 干、冷 无/有 Ⅳ级 湿、冷 有 急性右心衰竭临床表现、诊断和鉴别诊断 （一）右室梗死伴急性右心衰竭 右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出现低血压、颈静脉显著充盈和肺部呼吸音清晰的三联症。 （二）急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭 典型表现为突发呼吸困难，剧烈胸痛，有濒死感，还有咳嗽、咯血痰、明显发绀、皮肤湿冷、休克和晕厥，伴颈静脉怒张、肝肿大、肺梗死区呼吸音减低、 肺动脉瓣区杂音。 （三）右侧心瓣膜病伴急性右心