急性心肌梗死后缺血性腸病1例.pptVIP

急性心肌梗死后缺血性肠病1例 卫生部北京医院心内科 于雪 2013年 6月11日 于X，男，62岁 活动后胸痛6年，加重5个月，意识障碍4小时于2012年12月29日入院 出院日期：2013年02月24日 住院天数：57天 基本信息 现病史 6年前因“活动后心前区压榨性疼痛”于我院行心电图检查，诊断“冠心病，心绞痛，陈旧前壁心肌梗死”,并行PCI术，于mLAD植入Cypher Select 3.5-23mm支架1枚，术后规律冠心病二级预防，症状基本缓解。 近5月胸痛症状在静息和活动中均有发作。 入院前4小时前（凌晨3点）突发意识丧失，呼之不应，家属予舌下含服硝酸甘油并立即行胸外按压，患者呼吸恢复，120送至宣武医院，头颅CT平扫未见明显异常，约4个小时后意识完全恢复，患者家属要求到我院继续治疗。 既往史 高血压病史6年 高脂血症6余年 甲亢病史20年，已治愈 阵发房颤病史，具体不详 个人史及家族史 吸烟20余年，平均10支/天，尚未戒烟 饮酒20余年，白酒平均1两/天 否认心血管病家族遗传史 入院查体 T 35.8℃ P 72次/分 R 18次/分 Bp 150/80mmHg 双肺叩诊清音，双侧呼吸音清，未闻及干湿啰音。 心界不大，心律齐，心音低钝，各瓣膜区未及病理性杂音。 腹软，肝区有叩痛，移动性浊音阴性。 双下肢无水肿，双足背动脉搏动好。 辅助检查 ECG：V1-3 QS型，V2、V3导联ST段抬高0.1mV 血气：PH 7.407，PCO2 42.2mmHg，PO2 95.3 mm Hg，BE 1.1mmol/L 凝血象：D-dimer (外院)1852.3ng/ml 278ng/ml(我院) 心肌酶：TnI 0.012ng/ml，CK-MB 2.07ng/ml（外院） TnI 0.035ng/ml，CK-MB 4.35ng/ml（我院） 入院心电图 入院诊断 1、晕厥原因待查 心源性可能性大 2、冠心病 急性冠脉综合征 陈旧性前壁心肌梗死 PCI术后 窦性心律 心界不大 心功能Killip I 级 3、阵发性房颤 4、高血压病 2级 极高危 5、血脂异常 入院后治疗 阿司匹林 100mg qd 氯吡格雷 75mg qd 瑞舒伐他汀 10mg qn 培哚普利 2mg qd 富马酸比索洛尔 5mg qd 苯磺酸氨氯地平 5mg qd 盐酸曲美他嗪 20mg tid 入院后辅助检查 项目 日期 结果 血常规 12.29 WBC 8.10*109/L，N 59.4%，HGB 131g/L， PLT 185*109/L 生化 12.30 GLU 7.2mmol/L，Cr 83umol/L，CCr 80ml/min TC 4.09mmol/L，TG 1.50mmol/L，LDL 2.59mmol/L HDL 0.72mmol/L D-dimer 12.30 278 ng/ml HbA1C 12.31 6.4% 甲功 12.30 正常 心肌酶 12.29 正常 12.30 正常 入院超声心动图 节段性室壁运动异常（左室下壁基底段） 主动脉瓣钙化（轻） 二尖瓣关闭不全（轻） LVEF：55% 24h总心率 81145次；HR 49-88次/分，Avg 59次/分 室性早搏 1174次/24h，单发为主，偶见成对，未见室速； 房性早搏 192次/24h I 度房室传导阻滞 动态心电图 床旁胸片 2013-12-30 冠脉造影（2013.1.6） 冠脉造影（2013.1.6） 冠脉造影（2013.1.6） IVUS检查过程中出现LM血栓 IVUS 抢救过程 意识丧失，心脏停博，立即心外按压，插管上呼吸机。反复予肾上腺素、阿托品、碳酸氢钠等，10分钟左右出现室速、室颤，予以非同步电复律多次及肾上腺素、胺碘酮、艾司洛尔，多巴胺等。 同时LM-mLAD血栓抽吸、球囊扩张，冠脉内注射替罗非班 抢救过程 30分钟左右心肺复苏成功 pLAD-LM及mLAD植入支架，TIMI血流恢复3级。 持续IABP维持血液动力学稳定，呼吸机辅助通气，转入CCU。 问题：冠脉内血栓形成原因？ 普通肝素应用的剂量不足: 术中鞘管内见血栓 造影导管损伤左主干：抵壁、同轴性差 IVUS导管在血管内时间过长？ 病人是否存在易栓症，DAPT抵抗？ 转入CCU后… 禁食、鼻饲营养、多巴胺5-30ug/kg.min维持血压、艾司洛尔0.15mg/kg.min控制心率