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急性心肌梗死心电图2009 辽宁医学院附属一院心研所 刘 仁 光 心肌梗死再定义与新理念 主要内容 推荐心肌梗死全球统一定义 （2007 AHA/ACC/ESC/WHF专家共识） 二.学习心肌梗死心电图新理念 （2009 AHA/ACCF/HRS科学声明） 一、心肌梗死全球统一再定义 1、再定义的提出与推荐 定义 临床有心肌缺血并有心肌坏死证据 分类 1型 自发性MI（原发冠脉事件） 2型 继发于缺血的MI（需O2↑或供O2↓） 3型 突发 未预料的心脏死亡 4型 PCI相关的MI（A.B） 5型 CABG相关的MI 适用临床，有指导意义 2、心肌梗死的定义与分类 ※1. 【1】 ＋ 【1/4】诊断标准 2.突发心脏死亡＋缺血证据或冠造、尸检（血栓） 3.PCI术＋生物标志物＞3倍上限 4.CABG术＋标志物＞5倍＋ECG/影像/冠造 5.有AMI的病理学发现 1项缺血证据： ①症状②新缺血ECG（ST或LBBB） ③新Q波④影像 标志物↑ （＞上限） 3、AMI诊断标准（符合下列之一） 首选:肌钙蛋白（T或I）：至少1次＞正常上限 （首次、6－9h后，必要12－24h） 次选: CK-MB：至少1次＞正常上限 （首次、6－9h后，必要12－24h） 再梗死:再次出现症状，检测较前升高≥20％ 且＞正常上限（ 即测、3－6h复测） 4、AMI生物标志物选择与标准 心脏挫伤或其他外伤，包括外科手术、消融和起搏治疗等 急性和慢性充血性心力衰竭 主动脉夹层 主动脉瓣膜病 肥厚型心肌病 快速或缓慢型心律失常或心脏传导阻滞 心尖部气球样变综合征 心肌损伤导致横纹肌溶解 肺栓塞、严重的肺动脉高压 肾衰竭 急性神经系统疾病，包括脑卒中或蛛网膜下腔出血 侵润性疾病（如淀粉样变）、血色素沉着、结节病和硬皮病（如心肌炎或心内膜/心包炎累及心肌） 药物中毒或毒素 危重病患者，特别是伴有呼吸功能障碍或败血症 烧伤，特别是影响到＞30％的体表面积时 过度劳累 表1 没有明显的缺血性心脏病患者的肌钙蛋白升高 两个相邻导联新出现的在J点的ST↑ V2－V3≥0.2mV （女≥0.15mV）其他导联≥0.1mV ST段↑ ST段↓ 两个相邻导联新出现的缺血型ST↓≥0.05mV 两个相邻以R为主导联新出现T波倒置≥0.1mV 注意：①有时可出现一个导联或未达标准，不能排除 ②影响因素：假阳性（10种）、假阴性 5、MI早期心电图改变标准　　（表现：T↑、ST↑、R↑→、一过Q） T（－） 假阳性 过早复极 LBBB Brugada综合征 心包/心肌炎 肺栓塞 蛛网膜下腔出血 代谢紊乱（如高钾血症） J点偏移，不能正确认识正常的ST段界线 导联错位或应用改良的Mason-Likar连接方法 胆囊炎 假阴性 心电图表现为病理性Q波的既往心肌梗死和（或）持续性ST段抬高 起搏节律 LBBB 表2 心肌梗死心电图诊断中的常见误区 1 V2-V3导联： Q≥0.02s 2 I、II、avL、avF、V4-6: Q≥0.03s 且≥0.1mV （多个或成组出现，意义更大） 【MI坏死心电图改变】（新出现异常Q波标准） ST段再次抬高（相邻两个导联）≥0.1mV 新出现病理Q波 特别是伴缺血症状≥20min 应想到再梗诊断 【再MI心电图改变】 （注：ST段再抬高亦可见于心脏破裂） PCI ：（术中、术后） 同自发AMI（标志物＞3倍） CABG： 新出现病理Q波或LBBB （标志物＞5倍） 【冠脉重建治疗有意义的心电图改变】 核心：①突出肌钙蛋白的作用—更精确诊断 特异性几乎100％，敏感性高（镜下小灶MI） ②强调心肌缺血的证据 症状、心电图、影像改变 体现标测物检测和影像技术进展的诊断作用 肯定ECG检查仍是临床诊断的重要组成部分 6、核心和注意问题 注意问题 ①心肌梗死不包括: 机械损伤和复合原因引起的心肌坏死（肾衰、心衰、心肌炎、电复律等即无缺血心脏病可出现肌钙蛋白↑ ） ②客观原因未测标记物: 有明确缺血→存活心肌丧失 如影像改变，结合临床可考虑诊断 ③AMI初2－3h内: 肌钙蛋白尚无升高 心电图对早期诊断和再灌注治疗具有重要价值