急性肺血栓栓塞癥规范化诊断与治疗.pptVIP

急性肺血栓栓塞症规范化诊断与治疗 吉大二院 张 静 内 容 概 述 发病机制及临床表现 辅助检查 临床诊断 治 疗 创伤 长期卧床 静脉曲张 盆腔和脊柱的手术 肥胖 糖尿病 口服避孕药 妊娠 肿瘤 其他引起凝血机制亢进的因素都可诱发静脉血栓 典型表现： 呼吸困难、胸痛、咯血---------“肺梗死三联征” 其它表现： 咳嗽、晕厥、心率加快、呼吸加快,低血压等 对肺栓塞患者，是否伴有下肢DVT的表现： 下肢肿胀、疼痛、皮温低、皮肤色素沉着等 --------“病在腿上，险在肺里” 发病前： 发病后： 溶栓后： 4月26日，在第16届全国介入心脏病学论 坛------------- “建立适合我国医疗情况的肺栓塞诊治流程” 在2013年10月10-13日长城国际心脏病学会议（长城会） 《肺栓塞:2013治疗新观点》演讲 （一） 检查前的抗凝治疗 　　 是否在诊断性检查前进行抗凝治疗取决于 1）PE的可能性 2）诊断性检查何时能进行 3）患者病情严重程度和出血风险 以下情况可开始抗凝治疗： (1)临床考虑高度可能 (2)临床高度可能而4小时内不能完成检 (3)临床考虑低度可能但24小时后才可完成检查 （二） 隐匿性PE的治疗 　　 隐匿性PE常无临床表现，但无论是否有症状，其再发风险及远期预后类似，因此隐匿性PE的治疗方案与有症状的PE相同 （三） 溶栓治疗及机械血栓去除术 合并低血压的大面积PE或临床预后不良的次大面积急性PE患者推荐积极去除血栓。 常用溶栓治疗为100 mg阿替普酶静滴2小时 对于中危PE患者溶栓获益与出血风险相当 优点： 1.溶栓迅速，血液动力学和气体交换迅速改善； 2.清除静脉血栓，减少复发； 3.可防止肺动脉高压的发生； 4.减少或消除血栓负荷，减少不良体液反应对肺 血管和气道的作用 适应证： 大面积PTE及次大面积PTE；无肺动脉高压的小块 肺栓塞，溶栓风险大于获益 溶栓适应症： 二个肺叶以上的大块肺栓塞者 不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变者 并发休克和体动脉低灌注(及低血压、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者 原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者 有呼吸窘迫症状(包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降等)的肺栓塞患者 有窦性心动过速、心悸等症状的肺血栓栓塞症患者（指南） 溶栓禁忌症： 绝对禁忌证： (1)活动性内出血； (2)近期自发性颅内出血。 相对禁忌证： (1)2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺； (2)2个月内的缺血性中风； (3)10d内的胃肠道出血； (4)15d内的严重创伤； (5)1个月内的神经外科或眼科手术； (6)难于控制的重度高血压(收缩压180mmHg，舒张压110mmHg)； (7)近期曾行心肺复苏； (8)血小板计数； (9)妊娠； (10)细菌性心内膜炎； (11)严重肝肾功能不全； (12)糖尿病出血性视网膜病变； (13)出血性疾病； (14)动脉瘤； (15)左心房血栓 溶栓治疗中国专家共识 尿激酶和rt-PA两种溶栓药物12小时疗效相当 专家共识推荐rtPA用法：50-100 mg持续静脉滴注2 h。 对于存在高出血风险、经溶栓治疗无效的患者，若具备专业人员和技术，可行导管碎栓、血栓抽吸以及肺动脉血栓摘除术 （四） 抗凝治疗 抗凝治疗分为2个阶段： 第一阶段3个月，主要针对PE； 第二阶段为预防VTE复发的延伸方案。 标准的初始化治疗包括： 皮下注射低分子肝素：低分子肝素和磺达肝癸钠为皮下注射，无需监测实验室指标 磺达肝癸钠： 普通肝素：静脉应用普通肝素则更适合休克、严重肾功能不全的患者 上述方案应与华法林重叠应用至少5天，当INR2.0持续至少1天后方可停用肝素。新型的口服抗凝制剂如利伐沙班、阿哌沙班、达比加群与传统抗凝治疗一样有效，不要求监测实验室指标，颅内出血风险较低，但胃肠道出血风险增加 是否需要终生抗凝 -------取决于停药后复发风险和持续用药后出血风险之间的平衡。 对于危险因素短期内可消除及孤立远端DVT的无 诱因首发病例治疗时间3个月，无明显诱因的VTE患者 治疗至少3个月，无/低出血风险、无诱因首发的近端 DVT及PE、无诱因复发VTE以及合并肿