急性胸痛的鑒别诊断及冠心病诊断的常见误区.pptVIP

急性胸痛的鉴别诊断及冠心病诊断的常见误区 山东大学齐鲁医院 陈玉国 2010. 01. 22 前 言 急性胸痛的病因繁多，临床表现各异，危险性也存在着较大区别，如急性冠脉综合征、主动脉夹层、急性肺栓塞、张力性气胸等高危疾病具有时间依赖性，即诊断越早治疗越及时预后越好，反之则带来灾难性后果 胸痛中心 急诊室传统的处理决策对胸痛患者的局限性 目前胸痛中心 加强院前教育（10％在发病1小时到达） 强化诊断治疗措施（标准化诊断程序、评估、分层），应该贯彻“早期诊断、危险分层、正确分流、科学救治”十六字方针 机构设置（独立诊室、护士站、观察室和抢救室） 人员组成（急诊科医师和心内科医师） 急性胸痛的鉴别诊断 常见胸痛原因 胸腔内结构疾病 胸壁组织的疾病 膈下脏器的疾病 功能性胸痛 胸腔内结构疾病 心源性胸痛 最常见的是缺血性心脏病引起的心绞痛，尤其是急性冠脉综合征，该类胸痛占急性胸痛患者的大部分，并且在逐年增加 另一种常见胸痛是急性心包炎。各种原因引起的纤维素性心包炎均可以引起胸痛，其中尤以非特异性心包炎的胸痛最为剧烈 急性冠脉综合征 对于怀疑ACS患者，应该在患者到达急诊室10分钟内完成初步评价，20分钟确立诊断。首先获取病史、体格检查、12导联心电图和初次心脏标记物检测，综合这些结果，判断患者是否确定ACS 非心脏结构引起的胸痛 胸腔内除心脏外的其他器官结构包括肺脏、气管、大血管、纵隔、食管等，在某些病理状态下都可以引起胸痛 主动脉病变 最严重的是主动脉夹层，可表现为剧烈的胸痛 主动脉夹层 多突发撕裂样胸痛，疼痛具有转移或游走特点 常有高血压病史 心脏超声可助诊断 主动脉强化CT尤以MRI更有助于明显诊断 主动脉夹层可并发AMI，应注意鉴别 肺部疾病 肺组织、气管、支气管以及肺部血管的病变都可以引起胸痛，如急性肺栓塞、张力性气胸、大叶性肺炎、肺癌和严重的肺动脉高压等 肺栓塞 突发胸痛、憋闷，尤其大块肺栓塞引起肺动脉高压和低心排，易与AMI混淆 病史中应该注意有无致栓的危险因素（术后、产后、长途旅行、深静脉血栓/静脉炎、慢性心衰及长期卧床等），结合D-二聚体、心电图、心脏彩超及心肌酶学加以区别 食管疾病 常见的有返流性食管炎、食管贲门失弛缓症、食管下段粘膜撕裂（Mallory-Weiss综合征）等 其中返流性食管炎经常与冠心病的心绞痛合并存在，而食管贲门失弛缓症的胸痛早期常常可以用硝酸甘油缓解，因此，这两种疾病的症状有时容易与心绞痛混淆 胸膜疾病 急性胸膜炎、胸膜间皮瘤、肺癌累及胸膜都可以引起胸痛 膈肌病变 食管破裂引起的纵隔气肿、纵隔内占位病变都可以表现为不同程度的胸痛 胸壁组织的疾病 构成胸廓的皮肤、肌肉、肋骨、肋软骨，以及分布在胸廓的肋间神经在出现炎症、损伤或感染时，都可以引起胸痛，如肋软骨炎、带状疱疹等 由胸壁组织病变引起的胸痛有一个共同的特点，即病变局部常有明显压痛 对于胸壁局部有压痛的胸痛患者应该首先考虑胸壁组织的疾病 膈下脏器的疾病 膈下脏器中，在病理状态下能够引起胸痛的有胃、十二指肠、胰腺、肝脏、胆囊等 这些脏器的病变多表现为腹痛或胸腹痛，罕见情况下可只表现为胸痛，此时容易造成误诊 另外，结肠脾曲过长时，某些情况下也可以引起左侧胸痛，临床上称为结肠脾曲综合征 功能性胸痛 在年轻人和更年期女性出现的胸痛中，功能性胸痛占有相当的比例，常见心脏神经官能征、过度通气综合征等 小 结 急诊科胸痛诊断思路 病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片、心肌生化标记物、床旁超声等） 鉴别胸痛系心源性或非心源性 危险分层 冠心病诊断的常见误区 诊断冠心病的主要依据 病史采集 体格检查 心电图 -常规心电图 -运动心电图 -动态心电图 心脏超声 冠脉CT 冠状动脉造影 冠脉血管内超声 放射性核素检查 误区一 未能详细全面询问病史 对不典型胸痛的临床表现认识不足，造成漏诊 只知道冠脉造影是诊断冠心病的“金标准” 而忽略仔细询问病史，造成误诊或漏诊 关于胸痛和心绞痛 临床上没有胸痛，能否诊断冠心病？ 少数患者无胸痛或不典型胸痛 ▲老年人心绞痛甚或心梗：呼吸困难或充血性心衰 ▲糖尿患者 ：伴发神经病变，无痛性心肌缺 牙髓炎：左颊疼痛 颈椎病：以头晕、肢体发麻为主 详细正确的病史采集 即使典型心绞痛患者，静息心电图正常者占50%-80% 少数心绞痛发作时，可无异常心电图，对这些患者应作进一步的相应检查 误区二 依据病史诊断心绞痛时，未能全面评价胸痛的几个特点 病史诊断心绞痛中，最重要的是什么 痛的部位 痛的性质 痛的时程 痛的诱发因素 痛的缓解因素 有无放射痛 有无伴