慈濟综合医院品管中心执行长李毅医师.pptVIP

慈濟綜合醫院 品管中心執行長 李毅醫師 Jersey General Hospital Fire 18th July, 1859 2005年12月15日中國遼源市中心醫院的大火造成39名住院病人死亡，事後當局將該院院長、副院長依失職罪起訴。 2006年，莫斯科第17醫院發生火災， 造成45名病人死亡 近年醫院火災 94年度： 94.01.25 埔基醫院空調機房：電線走火 94.02.08 台東馬偕醫院放腫科直線加速器ups散熱不良(易燃物品不當堆放) 94.12.17 高雄長庚醫院放腫科模型室：易燃品不當堆放 95年度： 95.05.23 高雄義大醫院美食街：電線走火 95.06.09 霧峰澄清醫院管道間：配電盤 95.06.29 台北馬偕醫院地下一樓：電線機房 95.09.25 署立台東醫院精神科病房：電線走火 96年度： 96.04.02中國附醫廚房：爐火引燃食用油 97年度： 97.03.08 中國附醫停車塔：消防檢修作業失誤 97.06.13 林口醫院：管道間縱火 97.12.17 台大醫院開刀房：電線走火 98年度： 98.1.10 馬偕醫院開刀房：電線走火 98.1.11 中山附醫地下室：照明配電盤冒煙 98.3.15 中國附醫心導管室：配電盤電線短路 98.5.3 新光吳火獅紀念醫院地下2樓資料室起火 Fires in the operating roomby Yale D. Podnos, Irvine, CA, and Russell A. Williams, MD, FACS, Orange, CA the Bulletin of the American College of SurgeonsVol. 82, Number 8August 1997  In the United States, there are approximately 2,260 reported hospital fires per year, resulting in about one death and 130 injuries. Of these, between 20 and 30 % occur in the operating room. Historically these figures were much higher. 台灣病人安全通報系統(TPR)火災事件分析 2005年至2009年6月: 已收案之醫療機構公共意外事件共1,063件，其中火災有126件 2008年至2009年6月 已收案之火災意外則有63件，其中5件對病人造成傷害，中度傷害1件及輕度傷害2件。 原因 63件火災通報事件中，77.8％機構內有訂定公共意外事件應變流程(49件)， 發生可能原因部分，以與器材設備相關因素為最多，共45件， 又以器材設備操作不當為最多，共18件， 其次為器材設備故障16件， 器材設備未定期保養亦有11件。 原因 63件火災意外中， 以電線走火17件為最多， 其次為微波爐使用不當15件、 病人或家屬不當行為13件(在病床上抽菸、以酒精膏煮食物、隨意棄置未熄滅菸蒂)， 因電器故障起火有7件， 醫療人員使用器材不慎引起之火災(如滅菌鍋、熱敷帶乾燒，將加熱器材置於易燃物品上等)有4件。 案例一 家屬發現床頭後牆壁插座突冒黑煙並起火燃燒，立即拉鈴通知護理站，護理師立即聯絡中控室維修人員並關閉室內照明電源，並以滅火器滅火，查看後插座已燒毀，周邊牆壁燻黑，幸無人員受傷。原插座缺乏面版保護蓋，線路外露，加上線路老舊，可能因而造成走火。已加保護蓋處理，並檢查其他插座。 案例二 病友曾因躲在棉被中抽菸點燃床單而引發火災，經制止後已加強防範。但因菸癮大，於○月○日破壞消防栓取出電線，將消防栓電線接於病室插孔內，進行觸電導火，成功後，燃燒紙箱及報紙製造煙霧，然後吸取煙霧來解菸癮，因煙霧漸大產生異味且逐漸蔓延，護理人員發現後，立即前往撲滅並通知主治醫師，前往處理的同仁因吸入煙霧略感不適，且病人於點火過程中亦有輕微灼傷紅腫。經主治醫師評估後，開立戒菸貼片每天使用。 案例三 執行手術前備妥電燒機，病人左側貼上全新電燒導電片（單極迴路版），以75％酒精性優碘為病人消毒，消毒範圍由前頸至前胸乳線，並鋪無菌布單。完成後，固定手術用物：抽吸管、電燒筆，執行電燒筆測試。以75％酒精紗布擦拭劃刀部位，並用乾紗布再擦拭一次。劃刀皮膚層約1.5公分，拿取電燒刀進行切割止血時，接觸病人第一時間，主刀醫師及助手驚覺溫度急速升高，立刻放棄手中電燒筆，隨即發現有煙冒出，病人所戴的不織布手術帽著火，立即掀起無菌布鋪單散熱及脫下帽子，結果造成病人後頸部、雙耳廓、肩膀、背部及肩胛骨（約40*20CM）深二度灼燙傷，燙傷