慢性心力衰竭診断与治疗——病例分析.pptVIP

慢性心力衰竭诊断与治疗——病例分析 大连医科大学附属第一医院 黄榕翀 病例特点： 男性，58岁，反复呼吸困难2年，加重伴双下肢重度水肿3个月 2年前出现轻度活动后呼吸困难，夜间阵发性端坐呼吸，间断踝部水肿。此后症状逐渐加重，间断服用氢氯噻嗪治疗。近3月持续端坐入睡，体重增加8kg，夜尿（2-3次/夜），双下肢重度水肿。 既往史与家族史： 高血压史10年，自服普萘洛尔和氢氯噻嗪治疗效果欠佳。 胃溃疡病史4年。 慢性关节炎史。 有糖尿病家族史。 无过敏史。 体格检查： BP160/100mmHg，脉搏100次/分，呼吸频率28次/分。体重78kg。 口唇发绀，颈静脉怒张。胸部检查可闻及吸气相湿啰音和双侧干啰音。 最强搏动点位于第六肋间，距正中线12cm，心律齐，可闻及舒张早期奔马律。 肝大，可触及，轻触痛，肝颈静脉回流征阳性。 四肢凹陷性水肿。 实验室检查： 血、尿常规正常 Na 132 mmol /L； K 3.2mmol/L ；Cl 98mmol/L；二氧化碳 30 mmol /L；Mg 1.5 mmol /L ；空腹血糖 6.2 mmol /L 尿酸 420 umol /L；BUN 24 mmol /L；血肌酐 116 umol /L 谷丙转氨酶 100u/L N端－脑钠素前体 5600 pg/ml 辅助检查： 胸片提示双侧少量胸腔积液，心脏扩大。 心电图左室面高电压，未见ST-T缺血样改变。 超声心动图测量左室舒张末期内径59mm，射血分数为40%。 目前用药：氢氯噻嗪片 12.5mg qd美托洛尔片 25mg bid法莫替丁片 20mg bid培哚普利 4mg qd 分析 疾病的诊断（病因、分期、分级、分层），伴随临床状况 药物治疗原则 目前用药方案存在的问题 用药监护计划 什么是心衰 传统的定义为在循环血量与血管舒缩功能正常时，由于心脏作功不正常而使心排血量不足以满足全身代谢对血流的需要，而出现的临床综合症。 表现为静脉系统淤血和动脉系统供血不足。 如何诊断心衰 提示心衰的症状和体征 ECG、胸部X片、BNP 正常 心衰不大可能 异常 初步诊断心衰 心超声或其他影像学 正常 心衰不大可能 异常 诊断心衰确定 评估心衰的病因、程 度、诱因和心衰类型 其他诊断手段如冠造 诊断心衰及其原因 诊断心衰 提示其他诊断 或附加诊断 必备 支持 反对 提示心衰的症状 +++ ++（缺乏症状） 提示心衰的体征 +++ +（缺乏体征） 心超：心功能不全 +++ +++（如缺乏） 抗心衰治疗反应 +++（反应良好） +++（无反应） ECG +++（如正常） 胸部X线 +（肺淤血或心影大） +（如正常） 肺部疾病（其他X表现） BNP +（如升高） +++（如正常） 心输出量 +++（静息时减少） +++（正常） LA压 +++（静息时升高） +++（未治疗时正常） 血常规 贫血、继发性多红症 血生化和尿常规 肾衰/ 肝衰/ 糖尿病 甲状腺功能 甲亢/ 甲减 肺功能测定 肺部疾病 冠造 冠心、心肌缺血 心衰类型 收缩性心衰：LVEF≤40% 舒张性心衰： LVEF＞40-45%（无明显二闭） 舒张功能不全证据（多普勒超声） 1、轻度：E/A＜0.8（＞55岁） ＜1.0（＜55岁） DT（E峰减速时间）＞240ms 2、中度：E/A ＞ 1.0 （假性正常化） DT ＞240ms PVd/PVs ＞ 1.5 或者瓦氏动作时E/A逆转为 ＜ 1.0 3、严重：E/A ＞ 1.5 DT ＜ 160ms PVd/PVs ＞ 1.5 PVa时限＞A峰时限 LA＞ 5.0cm 心功能分级 NYHA心功能分级 Ⅰ级：体力活动不受限，日常活动不引起过度乏力、呼吸困难或心悸 Ⅱ级：体力活动轻度受限，休息时无症状，日常活动即引起乏力、呼吸困难或心悸 Ⅲ级：体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日常活动即引起上述症状。 Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息时也有心衰症状。