慢性心衰抗凝治療既有效又可行？.pptVIP

慢性心衰抗凝治疗既有效又可行？ 首都医科大学附属北京安贞医院 刘小慧 2009.8.21 心衰的生存率低于许多恶性肿瘤 预防性治疗延缓了心衰进展，1年内死亡 30%～40%，5年内死亡率高达60% 很多CHF的并发症与血栓相关 脑卒中、肺栓塞和周围动脉栓塞事件比一般人群高 轻度心衰患者脑卒中1.5%/年 重度心衰脑卒中4%/年 一、心衰的流行病学 心衰血栓栓塞患病率 早期报告心衰患者脑、体循环和肺栓塞发生率较高,多为尸解研究的结果： 1958年研究：扩张型心肌病72例，尸解发现，脑或体循环栓塞36例（50%），肺栓塞34例（47.2%） 血栓栓塞事件发生率高，反映了当时风心病患病率高，并且接受抗凝治疗不足 Am J Cardiol 1958;1:610-23 心衰血栓栓塞患病率 大样本研究： V-HeFT：脑卒中、外周动脉栓塞和肺栓塞分别为1.8、0.1-0.3和0.3/100患者年 SAVE、PROMISE：脑卒中：1.5%－3.5%/100患者年 SOLVD：女性血栓栓塞危险性高于男性 （ 2.4%/100患者年与1.8%/100患者年） LVEF降低10%，血栓栓塞事件增加53% Circulatio1993;87(suppl.4):94-101 JACC 1993;21:(suppl A):218A Eur HEART j 1996;17:1381-9 心衰血栓栓塞患病率 尸解与临床研究差异的原因： 多数房颤患者接受华法令治疗 临床血栓栓塞被低估或错误诊断 血栓栓塞造成猝死 无症状的脑卒中 心脏缺血可由冠脉血栓所致 二、血栓形成 病生理机制 血栓形成 心衰血栓栓塞形成的机制 心腔扩大 收缩力减低 局部室壁运动异常 合并房颤 血浆粘滞度 纤维蛋白原 凝血酶－抗凝血酶III复合物 血纤维蛋白肽A D-二聚体 血管阻力增加 静脉压力增高 下肢水肿 体力活动下降 血小板平均容量 血小板寿命 血小板活性异常 血小板聚集 心腔血流缓慢 血管血流缓慢 血流淤滞 高凝状态 血管内皮破坏 RAAS激活 AngII 内皮素 NO 三、心力衰竭的抗凝治疗 血栓栓塞危险 出血的风险 既有效又可行？ 三、心衰抗凝治疗 临床回顾性研究: SOLVD（98年） 全因死亡减少（HR 0.76 p＝0.0006） 心衰死亡和再住院率降低（HR 0.82 p＝0.0002） EF水平增加血栓栓塞的危险性仅见女性（EF 10%，危险 53%） CONSENSUS： 长期华法令抗凝治疗，死亡率减少40% 但该试验中75%的死亡是由于心衰的进展所致 PROMISE研究 与对照组比较，华法令（324例）治疗对血栓栓塞事件没有明显影响（2.7%/100人/年 vs 2.9%/100人/年） 只有在重度心衰患者（LVEF20%）卒中的显著减少（0.6% vs 对照组3.3%，p0.05） V-HeFT II 华法令治疗组血栓栓塞事件比无治疗组明显的高（4.9%/100人/年 vs 2.1％/100人/年，p＝0.01） JACC 1993; 21(suppl A):218A SAVE研究 AMI EF40%，5年卒中率1.5% 左室功能、高龄、没有阿司匹林和/或抗凝治疗是血栓栓塞的独立危险因素 EF28%卒中危险是EF28%两倍（RR 1.86），EF每减少5%，脑卒中就增加18% 5年脑卒率，EF28%：8.1% EF35：4.1% 华法令治疗脑卒中减少81%，抗血小板治疗减少56% N Eng J Med 1997;336:251-7 临床回顾性研究限制 不同的研究，减少血栓栓塞事件结果不同： 多数研究都是事后分析或回顾性研究，不是随机的 试验最初设计的终点也不是评估心衰患者血栓栓塞事件或抗凝治疗的效果 没用INR监测，抗凝治疗强度的不同可能造成不同研究血栓栓塞事件减少的差异 没有与阿司匹林对照，无法判断华法令治疗会进一步带来降低风险的益处 临床随机对照研究（2004－WASH） 目的：证实心衰患者抗血栓治疗可行性 ， 平均随访27±1个月、多数患者为窦性心律 未证实华法令对窦性心律的 心衰患者有益 未证实阿司匹林对心衰患者有益或安全 没有证据表明抗栓治疗是心衰患者治疗的基础用药 死亡、非致死性心梗或卒中（n＝279例） 心衰住院 （300mg） （靶目标INR2.5） Am Heart J 2004;148:157-64 P＞0.05 P=0.01 P＜0.01 （%） －31% 31%