慢性腸系膜上动脉疾病的治疗策略.pptVIP

慢性肠系膜上动脉疾病的治疗策略 杨 宝 钟 首都医科大学附属北京朝阳医院血管外科 董 **， 女，58岁, 现病史：无诱因腹部不适近2月； 既往史：高血压病史2年；腹部肿瘤 切除术后40年，肿瘤性质不 详，术后恢复良好。 查 体：左中上腹明显收缩期杂音； 余（-） CTA：腹腔干分支变异，腹腔干 分支与肠系膜上动脉分支 形成吻合，肝动脉由吻合 支分支回流形成。吻合支 分支动脉瘤。门静脉血栓 形成。 肠系膜上动脉分支动脉瘤 SMA 造 影 瘤 腔 内 造 影 造影显示： 腹腔内脏动脉变异，腹腔干 分支与肠系膜上动脉分支形成吻合，肠系膜上动脉主干起始部发出的第一分支形成一个直径约5cm的动脉瘤，该动脉瘤血管发出回流支与肝动脉吻合支分支相通。 放 置 弹 簧 圈 插 曲 1. 术后当晚有明显的腹部胀痛不适，伴恶心呕吐，次日开始缓解，逐渐消失。 2. 术后当晚： 总胆红素: 37.12umol/L 直接胆红素: 10.01 umol/L ， 间接胆红素: 27.1 umol/L（较正常 值增高一倍） 次日上述指标明显降低，术后一周 恢复至正常值。 3. 腹部仍有收缩期杂音，但声音较前明显 减低、范围局限。 瘤腔内造影 腹部血管CTA (术后) 肠缺血坏死 肝功能受损 ？ 治 疗 思 路 ■ 共同特点： 餐后腹痛 持续性腹痛、阵发性加剧。 体重明显下降 病史多年、多曾误诊。 ■ 提高对本病的认识是实现早期诊断、合理治疗的关键。 Case 1 男性，70岁，腹部不适2年，餐后腹痛6个月，肠梗阻5天。两年来体重减轻30余斤。 侧位主动脉造影：SMA狭窄 选择性SMA造影 球囊扩张后有回缩，狭窄度＞50%； 放置直径 6 mm Palmaz球扩支架，狭窄消失。 胃痛症状当日消失，肠梗阻症状次日缓解。 Case 2 女性，74岁。慢性餐后腹痛3年，间断性黑便一个月，肠梗阻2天. 侧位主动脉造影：SMA 开口重度狭 窄95% 选择性SMA 造影  放置直径 7-mm Palmaz 球扩支架时，支架出现前跳，未能完全覆盖病变。 植入第二枚支架 术后5天，胃痛及肠梗阻症状完全消失，便潜血（-） Case 3 SMA全程闭塞+CA狭窄 餐后腹痛→持续性腹痛 Case 4 小 结（诊断） ● 比较少见、容易误诊 （如：胃炎、上消化道溃疡、胰腺炎等） ● 三联征：（1）餐后腹痛；（2）体重减轻；（3）腹部血管杂音。 并非每一病例均具有三大症状，也并非具有全部三大 症状才能诊断本病 ● 影像学：彩 超： 首选的筛选方法 CTA ： 能准确反映病变的部位及程度。 造 影： 金标准 ● 关 键：提高对该病的认识。 小 结（治疗） 如果SMA和腹腔干同时有严重狭窄, 则以治疗SMA狭窄为主, 若SMA狭窄完全解除, 则临床症状大多可以缓解。而且研究也表明, 腹腔干短而细, 支架放置有一定困难; 另外由于腹腔干起始部受中弓韧带压迫的机率较大, 不易扩张, 植入支架后由于动脉弹性回缩易使支架受压, 甚至塌陷, 或刺激内膜增生导致术后再狭窄的机率增高。 对于无症状的SMA狭窄, 是否需要治疗： 目前尚有争议，一般认为, 狭窄率70%者也应考虑手术或腔内治疗. 1. 单独SMA严重狭窄, 即可引起明显的临床症状： 目前的研究中, 多数学者认为腹腔动脉3支血管中至少有2支主干有狭窄或闭塞才会出现症状。但我们临床观察的结果表明,单独SMA严重狭窄即可引起明显的临床症状,行腔内/外科治疗,可获得显著的疗效。 如果SMA和腹腔干同时有严重狭窄, 则以治疗SMA狭窄为主： 2.能介入开通者：选择进入SMA并通过狭窄部是介入治疗的关键。 PTA / Stent 球扩式支架 （定位精确、稳定性好，适合于开口处病变） 直径 5-7 mm 预扩张：当SMA为重度狭窄时, 以直径3 mm左右小球囊行预扩张, 有助于支架的输送、放置及防