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镇痛与镇痛讲述
临床实践指南:ICU中成人病人疼痛、躁动和谵妄的处理 (2013)
与麻醉科用药存在诸多差别
时间长
深度
内环境及器官功能
2
3
4
不实施有效镇静镇痛的后果
休息睡眠不足
疲劳,定向力障碍,易激惹
应激反应加重
心率增快,血压升高,心肌耗氧量增加
呼吸浅快,通换气功能障碍,呼吸肌疲劳
免疫功能降低
持续高分解状态,病情加重甚至MODS
5
ICU的重症患者处于强烈的应激环境之中,其常见原因包括:(l)自身严重疾病的影响:患者因为病重而难以自理,各种有创诊治操作,自身伤病的疼痛。(2)环境因素:患者被约束于病床上,灯光长明,昼夜不分,各种噪音(机器声、报警声、呼喊声等),睡眠剥夺,邻床患者的抢救或去世等。(3)隐匿性疼痛:气管插管及其他各种插管,长时间卧床。(4)对未来命运的忧虑:对疾病预后的担心,死亡的恐惧,对家人的思念与担心等。
2013指南
疼痛
疼痛是因损伤或炎症刺激,或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。ICU患者疼痛的诱发因素包括:原发疾病、各种监测、治疗手段(显性因素)和长时间卧床制动及气管插管(隐匿因素)等。
一、疼痛和镇痛
无论在休息抑或接受常规治疗期间,内科ICU、外科ICU和创伤ICU的成年患者通常都经历疼痛(B)。
心脏外科患者中疼痛非常普遍,且很少得到治疗;心脏外科术后,女性患者较男性患者经历更多疼痛(B)。
操作相关的疼痛也很普遍(B)。
一、疼痛和镇痛
不再推荐采用NRS评估
不再根据生理指标评估疼痛
一、疼痛和镇痛
对于所有成年ICU患者,推荐常规进行疼痛监测(+1B)。
对于不能自行描述疼痛但运动功能正常且行为可以观察的内科ICU、术后或创伤的成年ICU患者(不包括颅脑外伤),疼痛行为量表(Behavioral Pain Scale, BPS)和重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool,CPOT)是用于监测疼痛的最为准确、可靠的行为量表。在其他ICU人群中使用这两个量表,或将其翻译成法语或英语以外的其他语言,效度尚需证实(B)。
不再推荐采用NRS评估
不再根据生理指标评估疼痛
疼痛行为列表(Behavioral Pain Scale , BPS)
10
分值
描述
面部表情
1
放松
2
面部部分绷紧(比如皱眉)
3
面部完全绷紧(比如眼睑紧闭)
4
做鬼脸,表情疼痛
上肢
1
无活动
2
部分弯动(移动身体或很小心的移动身体)
3
完全弯曲(手指伸展)
4
肢体处于一种紧张状态permanently retracted
呼吸机的
1
耐受良好
顺应性
2
大多数时候耐受良好,偶有呛咳
3
人机对抗
4
没法继续使用呼吸机
11
12
较深镇静、麻醉或接受肌松情况下,不能主观表达疼痛程度
疼痛的相关行为(运动、面部表情和姿势)与生理指标(心率、血压和呼吸频率)变化也可反映疼痛的程度
一、疼痛和镇痛
反对单纯根据生命体征(或包括生命体征在内的观察性疼痛量表)评估成年ICU患者的疼痛(-2C)。
建议生命体征可以作为上述患者需要接受进一步评估疼痛的提示(+2C)。
一、疼痛和镇痛
推荐静脉应用(IV)阿片类药物(opioids)做为治疗危重病患者非神经病性疼痛的一线药物(+1C)。
当根据相似的疼痛强度目标调整药物剂量时,现有的所有IV阿片类药物疗效相同(C)。
一、疼痛和镇痛
建议考虑使用非阿片类镇痛药,以减少阿片类药物用量(或避免使用IV阿片类药物)以及药物相关副作用(+2C)。
仍然推荐考虑使用非阿片类药物,以减少阿片类药物用量
治疗神经病性疼痛时,除IV阿片类药物外,推荐经肠道给予加巴喷丁(gabapentin)或卡马西平(carbamazepine) (+1A)。
阿片类新研究结果
阿片类物药可能通过改变免疫反应致使感染的风险增大
Fintl C,Ihler CF.The dffect of sedation on D(+)-xylose absorption tests in 6 normal horses[J].Equine Vet ,2011,43(39):149-152.
Fruhwald S,Holzer P,Metzler H.Intestinal mltility disturbances in intensive care patients pathogenesis and clinical impact[J].Intensive Care Med,2007,33(1):36-44.
Afsharimani B ,Cabot P ,Parat
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