阿片类药物相关性便秘的处理对策讲述.ppt

阿片类药物相关性便秘的处理对策 保定市第一中医院肿瘤科 贾学科 便秘与阿片类药物的关系 研究背景：临终关怀医院 87%的口服强阿片类药物的患者需要使用缓泻剂 74%口服弱阿片类药物的患者需要口服缓泻剂 64%未使用阿片类药物的患者需要服用缓泻剂 晚期癌症患者即使不服用阿片类镇痛药，其便秘的发生率也很高，并需要使用缓泻剂治疗 Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 肿瘤患者便秘发生的相关因素 药物相关 肿瘤相关 基础疾病相关 其 他 化疗：长春碱类 直接相关 糖尿病 纤维素摄入不足 皮质激素类 肠道梗阻 痔疮 排便环境改变 NSAIDs 腹腔神经受侵或压迫 肛裂 年龄 抗胆碱能药物 高钙血症 甲减 液体摄入不足 抗抑郁药 间接相关 柯兴综合征 利尿剂 无力 肥胖 阿片类 纳差 骨折 降压药 放疗后肠道炎症 5-HT3RA 活动减少 抗惊厥药 抑郁 抗组胺药 低血钾 阿片类药物相关性便秘(OIC)的临床表现 表现为排便次数减少、粪便干硬和（或） 排便困难 排便次数减少：每周排便3次 排便困难包括排便费力、排出困难、排便不尽感、排便费时和需手法辅助排便 （正常排便次数：每日3次至每周3次之间） 阿片类药物相关性便秘（ OIC ）的机制（1） 生理学 阻断长纵肌收缩 提高环形肌的收缩 抑制分泌，提高再吸收 临床表现 肠鸣音减少,早饱感、胃胀气、大便减少 饱满感, 腹部绞痛、排便不尽 大便干燥 OIC的发生机制（2） 胃 ↓胃动力 胃排空延长 小肠 ↓推进性收缩 ?水分吸收 ?口腔盲肠转运时间 消化延迟 大肠 ↓ 推进性蠕动 ? 非推进性蠕动 ? 肛门括约肌紧张性 ↓反射性松弛反应 ? 转运时间 ? 粪便干燥性 第一步——阿片相关性便秘的预防 预防性的措施： 在可能的情况下： 摄入纤维含量高的食物 多饮水 适当活动 预防性使用缓泻剂 刺激性缓泻剂+大便软化剂 阿片类剂量增加时应调整缓泻剂剂量 第二步——阿片相关便秘的治疗 阿片类药物所致便秘的治疗 采用何种药物、治疗方法取决于引起便秘的原因和严重程度 提倡联合用药 口服给药为主，必要时采取直肠措施 治疗便秘药物的分类 缓泻剂 润肠剂 胃肠动力药 外周阿片受体拮抗剂 阿片相关性便秘的药物治疗 抗胆碱酯酶药：新斯的明 抑制胆碱酯酶活性而发挥完全拟胆碱作用。 此外能直接激动骨骼肌运动终板上烟碱样受体（N2受体）。 其作用特点为对腺体、眼、心血管及支气管平滑肌作用较弱,对胃肠道平滑肌能促进胃收缩并促进小、大肠，尤其是结肠的蠕动,从而防止肠道弛缓、促进肠内容物向下推进。 阿片相关性便秘的药物治疗 抗胆碱酯酶药：新斯的明 禁忌症 （1）对过敏体质者禁用。 （2）癫痫、心绞痛、室性心动过速、机械性肠梗阻或泌尿道梗阻及支气管哮喘患者忌用。 （3）心律失常、窦性心动过缓、血压下降 、迷走神经张力升高禁用 OIC的药物治疗：外周阿片受体拮抗剂 动物实验及临床试验证实，拮抗胃肠道内的μ受体可逆转阿片类药物引起的便秘。 如果能够开发出某种既能选择性阻断外周μ受体而又不透过血脑屏障，不影响阿片类中枢镇痛效果的药物，则能够有效地治疗便秘。 常用药物：甲基纳曲酮(MNTx)、爱维莫潘(Alvimopan)、纳洛酮 OIC的药物治疗：外周阿片受体拮抗剂 甲基纳曲酮（MNTX）：第一个外周阿片受体拮抗剂。 ①作用于外周μ受体，并不激活中枢阿片受体，可能是竞争性拮抗； ②安全，一系列试验均没发现其有严重毒副作用，常见不良反应为腹痛、腹泻、胃肠胀气及眩晕； ③作用快,?数分钟可起效； ④治疗便秘比大便通泻剂和软化剂疗效好； OIC的药物治疗：外周阿片受体拮抗剂 甲基纳曲酮（MNTX）：第一个外周阿片受体拮抗剂。 ⑤作用途径不唯一，可直接与胃肠道上阿片受体结合起效，也可经血液分布全身与阿片受体结合。因此，甲基纳曲酮不仅可治疗阿片类的胃肠副作用，也可治疗胃肠外不良反应； ⑥不通过血脑屏障，不减弱阿片剂的中枢镇痛作用。目前美国FDA已批准甲基纳屈酮溴化物用于治疗阿片类药物引起的便秘。 OIC的药物治疗：外周阿片受体拮抗剂 爱维莫潘（?A?l?v?i?m?o?p?a?n?）： 爱维莫潘与甲基纳曲酮的组织分布形式不同，仅可与胃肠壁上的阿片受体结合,且由于只能口服才能起效而仅有口服剂型。 该药与μ受体的亲和力强于κ受体及σ受体，且与μ受体的亲和力比纳洛酮强。 OIC的药物治疗：外周阿片受体拮抗剂 爱维莫潘（?A?l?v?i?m?o?p?a?n?）： 药物引起的肠功能紊乱且不影响阿片类药物的止痛效果。 FDA已批准用于手术以及使用阿片类药物导致的胃肠功能紊乱，