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颅脑损伤的鉴别诊断及处理原则讲述

神经外科 张玉强 颅脑创伤 颅脑出血、梗死 脑血管性疾病:动脉瘤、动静脉畸形等 颅脑肿瘤:胶质细胞瘤、脑膜瘤等 先天性疾病:狭颅症等 功能性疾病:癫痫等 ………….. 神经外科最常见疾病之一 多见于交通、工矿等事故,自然灾害,爆炸、火器伤、坠落、跌倒以及各种锐器、钝器对头部的伤害。 急 危 重 致残率、死亡率极高 头皮损伤(scalp injury) 颅骨损伤(skull injury) 脑损伤(brain injury) 皮肤 皮下组织 帽状腱膜 帽状腱膜下组织 骨膜 一、头皮血肿 皮下血肿(subcutaneous hematoma) 帽状腱膜下血肿(subgaleal hematoma) 骨膜下血肿(subperiosteal hematoma) 二、头皮擦伤、挫伤、裂伤 三、头皮撕脱伤:帽状腱膜下层 头皮损伤的类型? 头皮损伤位置、范围? 头皮损伤的层次? 失血量? 供血? 控制失血,保证供血,预防感染 ※采取一切措施止血,压迫为主 其它:穿刺、清创缝合、去除异物、植皮 血肿类型 位置 软硬度 血肿范围 皮下血肿 皮下组织 硬,波动感不明显 局限于头皮挫伤部位 帽状腱膜 下血肿 帽状腱膜下组织 软,有明显波动 范围广,可全头皮 骨膜下血肿 骨膜下 张力大,可有波动 骨缝范围 处理:1、一般不需处理 2、血肿较大时,应穿刺抽吸,加压包扎 3、合并感染者,切开引流, 4、预防性应用抗生素 1、头部外伤史 2、表皮损伤 3、局部疼痛 4、局部少许渗血、轻微肿胀 5、清洗、消毒伤口,不需包扎 1、头部外伤史 2、局部疼痛 3、皮下组织肿胀、血肿 4、清洗伤口 5、应用抗生素、TAT 1、有明显的裂口,深浅、形态各异 2、出血较多(帽状腱膜未破时尤甚) 3、伤口内常有头发、泥沙等异物 4、清创、缝合、包扎伤口 5、注意有无骨折、凹陷 6、抗生素、TAT 多见于工厂女工 帽状腱膜下或骨膜下撕脱 出血多,易休克,抗休克治疗 止痛、止血、加压包扎 保护撕脱的头皮 治疗:1、部分撕脱,清创,原位缝合。 2、完全撕脱,动脉血管完好,血管吻合。 3、血管损伤,骨膜完好,中厚皮瓣回植。 4、骨膜损坏,颅骨钻孔,长肉芽,二期植皮。 头皮剥脱+撕脱+颅骨粉碎骨折 原位缝合术后 骨折部位:颅盖骨折(fracture of skull vault)、 颅底骨折(fracture of skull base) 骨折形态:线形骨折(linear fracture)、凹陷性骨折(depressed fracture) 骨折与外界是否相通:开放性骨折(open fracture)、闭合性骨折(closed fracture) 处理原则: 单纯线形骨折本身不需特殊处理; 应警惕 1.是否合并脑损伤; 2.骨折线通过脑膜血管沟或静脉窦所在部位时,要警惕硬脑膜外血肿的发生; 3.骨折线通过气窦者可导致颅内积气,要注意预防颅内感染。 眶顶和筛骨 鼻出血 眶周广泛血斑(“熊猫眼”征)以 广泛球结膜下瘀血斑等 脑脊液鼻漏(CSF rhinorrhea) 嗅神经或视神经损伤 鼻出血 脑脊液鼻漏、耳漏(CSF Leak) 第VII脑神经损伤 垂体或第II、III、IV、V、VI脑神经损伤 颈内动脉海绵窦瘘:搏动性突眼 致命性鼻出血或耳出血 颞骨岩部后外侧时,多在伤后1-2日出现乳突部皮下瘀血斑(Battle征)。 累及枕骨基底部,可在伤后数小时出现枕下部肿胀及皮下瘀血斑; 枕骨大孔或岩尖后缘附近的骨折,可合并后组脑神经(第IX-XII脑神经)损伤。 颅前凹骨折 颅中凹骨折 颅后凹骨折 软组织出血 眼周、结膜下(熊猫眼) 颞肌下 乳突 颅神经受损 Ⅰ或Ⅱ Ⅲ~Ⅷ Ⅸ~Ⅻ CT表现 可见 偶见 不可见 脑脊液漏 鼻腔 鼻腔或耳道 乳突部皮下 血管受累 无 颈内动脉、海绵窦 椎、基底动脉 脑损伤 额叶底部 颞叶底部 延髓 要依靠上述临床表现来确定。 疲血斑的迟发性、特定部位以及不是暴力的直接作用点等,可区别于单纯软组织挫伤。 对脑脊液漏( CSF leak)有疑问时,可收集流出液作葡萄糖定量检测来确定。有脑脊液漏存在时,实际属于开放性脑损伤。 CT检查不但对眼眶及视神经管骨折的诊断有帮助,还可了解有无脑损伤。 颅底骨折本身无需特别治疗 合并脑脊液漏时,须预防颅内感染,不可堵塞或冲洗,不做腰穿,取头高位卧床休息,避免用力咳嗽、打喷嚏,给予抗生素。绝大多数漏口会在伤后1-2周内自行愈合。如超过1个月仍未停止漏液,可考虑行手术修补硬脑膜,以封闭瘘口。

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