天津市危险化学品企业安全生产标准化考评申请书.doc

附件四 天津市危险化学品企业安全生产标准化 考评申请书 申请单位： 申请日期： 年 月 日 天津市安全生产监督管理局制 一、基本情况表 单位名称 单位地址 单位性质 □国有 □集体 □民营(含私营) □合资 □外资(含外资控股) □其他 固定资产 万元 产 值 万元 销 售 额 万元 员工总数 人 安全管理人员 人 特种作业人 员 人 倒班情况 □有 □没有 倒班人数及 方 式 法定代表人 电 话 传 真 联 系 人 电 话 传 真 手 机 电子信箱 1．本次申请： □评审 □延期 □一级 □二级 □三级 2．所属集团公司： 3．取得管理体系认证证书、发证机构的情况: 4．本企业安全标准化职能部门： 5.企业安全标准化自评小组主要成员 姓名 所在部门 职务/职称 电话 备注 组长 成员 二、企业重要信息表 1．企业基本情况 2.近三年本企业发生重伤、死亡或其它重大爆炸事故和职业病的情况： 3.可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务： 4.安全管理状况（主要管理措施及主要业绩）： 5.有无特殊危险区域或限制的情况： 三、其他事项表 1.企业是否同意遵守考评要求,并能提供考评所必需的真实信息? □是 □否 2.随申请书提交如下文件资料： （1）安全生产许可证复印件；（2）工商营业执照复印件；（3）安全标准化管理制度制度及清单；（4）安全生产组织机构及安全管理人员名录；（5）自评报告原件；（6）自评扣分项目汇总表；（7）生产工艺或服务主要过程的流程图或示意图、地理位置图及厂区平面示意图；（8）主要生产设备设施、常压容器、特种设备检测检验清单；（9）重大风险和重大危险源清单；（以上加粗部分同时提供电子版）；（10）防雷检测报告复印件；（11）法人或委托法人资格证明、单位公章； 3.企业自评得分： 4.企业自评结论： 法定代表人(签名)： （申请单位盖章） 年 月 日 5.上级主管单位意见： 负责人(签名)： （主管单位盖章）年 月 日 6.所属区县安全监管局意见： 负责人(签名)： （推荐单位盖章） 年 月 日