验收自检报告(无机房)参考模版讲述.doc

出厂编号： 安装/改造/修理施工自检报告书 —曳引驱动电梯（无机房） 项目名称： 填写小区（工厂、私人业主）名称 设备位置：X号楼X单元X梯（直接填写本项目下的电梯位置即可） 设备名称： 《特种设备目录》中的品种一栏 设备类型： 《特种设备目录》中的类别一栏 施工类别： ?安装 □改造 □修理 施工单位： 填写安装单位全称 (盖章，公章) 自检单位：填写制造单位全称 (盖章，公章或者与合格证上一致的质检章) 自检日期： 年 月 日（此日期在“竣工日期之前”） 注：（1.使用前删除本颜色字迹，然后如实填写！ 2.建议双面打印本记录，打印时注意排版！ 3.本报告中的数据，要保证前文后表一致性并且与实际相符！） （填写安装单位名称） XX公司制 说 明 1、本报告书是根据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 （TSG T7001-2009）中对于施工自检报告的要求所制作的标准格式范本，且我单位使用本格式范本作为自检报告使用。 2、本报告书适用于电力驱动的曳引式电梯 （防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）的安装、改造、修理的自检。 3、自检质量合格的声明应由电梯制造单位和其书面委托的安装单位双方盖章确认，上述单位对记录中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责。 4、报告应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机打印，但不得使用铅笔、圆珠笔。本记录不得涂改，但确需更正时，应在原错误处划删除线“====”，并在其上方书写正确内容，旁边加盖或签上质检员的印章或姓名、标注更改日期。 5、“检验结果”一栏中深色区域的项目应填写实测数据；其他无数据要求的，合格的项目填写“符合”；不合格的填写“不符合”并用简要文字说明不合格原因；若无此项目时，填“无此项”。 “结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“—”等单项结论。 6、如全部项目均合格，则自检报告的结论为“合格”；否则，应由施工单位进行整改，由质检员确认并在整改情况栏中填写了相关项目的复检合格意见后，方可判定为“合格”。 7、本报告书中不应遗留空白项，如无此项目时或者情况不详，则应该按照本说明第5项进行填写。 8、本报告一式三份，由检验机构、施工单位和使用单位分别保存。可提供复印件，如为复印件则必须经安装、改造或者修理单位加盖公章或者检验合格章。 No. 共20页第1页 设备名称 与封面一致 型 号 与合格证一致！ 制造单位 与合格证一致！ 出厂编号 与合格证一致！ 制造日期 与合格证一致！ 施工单位 施工合同编号 施工单位许可证编号 使用登记编号 改造、大修时填写 安装地点 廊坊市X县（X区）X镇X路X号X小区X号楼X单元(X梯) 使用单位（项目名称） 填写使用单位名称(此括号内填此房地产的项目名称) 维护保养单位 维保单位全称（维保电话） 设备 技术 参数 额定载重量 与合格证一致！kg 额定速度 与合格证一致！m/s 层站门数 层 站 门 控制方式 与合格证一致！ 电动机型号 与合格证一致！ 限速器型号 与合格证一致！ 曳引绳规格 查看曳引绳包装（下同） 曳引绳直径/根数 mm/ 根 曳引机型式 □无齿 □有齿 □其他 曳引机型号 与合格证一致！ 安全钳型式 □瞬时式 □渐进式 缓冲器型式 □蓄能型 □耗能型 控制柜型号 与合格证一致！ 拖动方式 开门方式 □中分 □旁开 开门型式 □自动 □手动 环境温、湿度 现场的 温度 ℃ 湿度 % 供电电压 现场电压 V 附录表格 √导轨支架安装施工检查记录（附表1） √承重梁安装隐检记录（附表3） √层门安装施工检查记录（附表2） √ 绳头制作隐检记录（附表4） 检验结论 √合格 □不合格 质检员： 此处需要手签字 施工质量合格声明 经自检，电梯制造和施工质量符合国家有关强制性标准及安全技术规范的要求，符合我公司施工质量标准，符合施工合同中有关施工质量的条款要求；对于新安装电梯，组成电梯的所有部件，均为该电梯制造单位出厂的合格部件或已通过该制造单位的质量认可。（盖章有效） 制造单位章： 安装单位章： （此日期应该在封面日期之后） 竣工日期： 年 月 日