常熟市临床重点专科评审标准(修订版)总分：800.doc

常熟市临床重点专科评审标准（修订版） 总分：800 序号 考核内容 标准分 考核方法 评分标准 备注 一 基础条件 120 1 专 科 规 模 独立单元,科室布局合理 12 查医院有关文件；现场查看科室布局、就诊流程指示、科室标识 无重点专科科室设置文件不得分；布局不符合管理要求不得分；科室标识不规范、不清楚、不醒目扣6分 床位数 10 查医院有关文件，并现场查看 ≥30张床10分，≥20张床8分，≥15张床6分 每床病床净使用面积≥6平方米,(业务用房不包括辅助用房) 6 每床使用面积=业务用房/床位数。查医院有关文件，并现场查看 ≥6平方米6分，≥4平方米4分，＜3平方米不得分 有专科必备的仪器设备且完好率达100% 14 现场查看专科必备的仪器情况，查看仪器的使用记录 设备不能满足所开展技术项目需要或仪器闲置，每件扣4分，设备完好率每下降1%扣1分 2 经 费 支 持 医院每年对专科经费投入不低于15万元人民币 12 查医院帐簿、报表，核对有关数据 每少5万扣3分 专科建设经费有专帐,专款专用 6 查帐簿、报表，核对有关数据 无专帐、无专款、未专用均不得分 3 发 展 环 境 医院有专科建设领导的组织机构 6 查医院有关文件和分管院领导工作日志 无组织机构不得分，人员未及时调整扣3分 医院有扶持重点专科建设的政策和措施 8 查有关资料 无明确的政策和措施不得分，每年院部无专题讨论扣2分 医院制定重点专科发展规划和年度工作计划 10 查有关资料 无中长期发展规划不得分，无年度工作计划每次扣2分 4 专 科 队 伍 专业技术人员有相应的执业资格；专科医师人数合理 12 查医院花名册和专业技术人员相应执业资格；医师人数不低于0.2/床 有1人不符合相应执业资格不得分；专业技术人员数每少1人扣2分 医师本科以上学历达100%，其中硕士学位以上人数≥20% 14 查毕业证书、学位证书 每项各占7分，学历每降10%扣2分，硕士学位以上人数每降10%扣2分，有博士学位不扣分 专业人才形成梯队，结构合理 10 查职称证书，高、中、初级技术职称人员所占比例1：2：3 各级人员比例可上下浮动5%范围，满足3项标准方可得分，或同专业横向比较酌情给分 二 科室管理 80 5 综合管理 科室有发展规划、年度工作计划及年度总结 8 查近三年有关资料 无发展规划、年度工作计划及年度总结，缺1次扣1分 6 质 量 管 理 专科有医疗质量管理组织，有医疗质量的管理制度，并组织落实 10 查资料、查记录，每月有一次科内医疗质量检查记录 未成立组织不得分；科主任不是第一责任人不得分；每月未定期检查、检查问题无整改每次扣1分 专科有健全的工作制度和岗位职责，并能认真履行 4 查资料，现场抽查医、护人员各1名进行考核 无资料不得分；1人不合格扣1分 医护人员“三基”知识考核 4 现场抽查医、护人员各2名进行考核 1人不合格扣2分 严格执行核心制度，甲级病案率≥90% 10 现场查阅病历不少于10份，并计算比例 每降1%扣1分，有丙级病历不得分 科室有院感管理制度和措施 4 随机现场抽查和抽查报表 院感管理制度和措施一处未落实即不得分 7 安 全 管 理 有健全的医疗事故防范预案 6 查资料，现场抽查医、护人员各一名 无预案扣2分；1人不熟悉扣2分 有医疗安全管理制度并落实 6 查医疗安全管理制度和检查医疗缺陷记录 无制度不得分，制度未落实扣3分；每月未定期检查扣1分 无重大医疗事故发生 8 查近三年记录 发生二级以上医疗事故不得分；三级医疗事故负全责、主责的，每起扣4分，次要责任每起扣2分；纠纷造成10万元以上经济补偿每起扣2分。 特殊、危险药品管理规范 4 查记录，查现场 无记录不得分；一处管理不规范不得分 8 人才 培养 有专科人员培训计划和落实措施 4 查资料 3年无培训不得分，有1人未培训扣1分 在评审周期内进修学习，每年不少于1人次 12 查看相关证书；进修时间不少于3个月 每少1人次扣4分 三 科室服务 80 9 病区 护理 开展优质护理示范工程 8 查资料， 未开展不得分 基础护理合格率≥90% 12 查资料 每下降1%扣1分 10 诊 疗 服 务 合理检查 10 抽查病历10份，检查项目是否合理；大型仪器设备检查阳性情况 有一项次不合理扣1分 合理用药 10 抽查病历10份，检查用药是否合理，重点检查抗菌素应用合理性 有一项次不合理扣1分 合理收费 8 抽查出院病历10份，要求同时提供出院结算单及收费明细单 住院病人结算单没有分类及细目，或分类不明确的扣4分；发现1例违规收费扣8分 平均住院日 4 查资料 与前一周期平均住院日相比，每上升一天扣2分。 预约门诊 4 查资