规范静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗第8版美国胸科医师学会抗栓治疗指南解读.pdf

：2010年 12 第 30巷 第 12 文章编号：1005一-2208(2om)12—1031一-02 · lO3l · 指 南 与 解 读 规范静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗 第8版美国胸科医师学会抗栓治疗指南解读 中图分类号 ：R6 文献标志码 ：A 郭 伟，许永乐，贾 鑫 【关键词】 静脉血栓栓塞性疾病；深静脉血栓形成；肺栓塞；抗凝；溶栓 keywords venous thromboenlbolie disease；deep vein thrombosis；puhnonary embolism；antieoagulation；darombolyms 美国胸科医师学会(ACCP)于2008年在{Chest)上发表 了其必威体育精装版(第8版)血栓栓塞性疾病抗栓治疗指南(简称为 ACCP-一8) t?c ACCP一8相较之前发布的指南，加入了近年来 新获得的循证医学证据，1类推荐增多，其中静脉血栓栓塞 性疾病(venous thromboembolie disease，VTE)的治疗是很重 要的一大部分 。在 中国，虽然近年来 VTE越来越受到关 注，但不同地区、不同级别的医院，甚至同一医院的不同科 室间血栓防治规则存在较大差异。尽管 目前国内尚无足 够的循证医学证据来撰写 自己的指南，但学习并借鉴欧美 地区ACCP一8的意义仍非常重大。 1 下肢深静脉血栓(deep vein thrombosis。DVT) 1．1 下肢DVT的抗凝治疗 下肢DVT本身不可怕，其治疗 的目的是预防、降低肺栓塞(pulmonary embolism，PE)的发 生率和病死率，防止血栓形成再发 ，恢复静脉通畅性 、保存 瓣膜功能 、降低血栓后综合征 (Post一4hrombosis Syndrome PTS)的发生率。抗凝治疗既可阻止静脉血栓的蔓延和复 发，又可降低PE的发生率及病死率，是目前DVT最常用的 治疗方 法 ，也 可以说是所 有 VTE治疗的核 心和基础 。 ACCP一8推荐所有无禁忌证的DVT病人尽早行抗凝治疗并 且将抗凝治疗作为所有其他治疗的基础，并强调对于明确 诊断或高度怀疑下肢 DVT的病人，不管采用何种抗凝方法 需立即实施快速起效的抗凝治疗。这些快速起效的抗凝 方法包括皮下注射低分子肝素(LMWH)、静脉注射或皮下 注射普通肝素 、或者是皮下注射戊聚糖钠 (fondap~,aftnux) (1A证据)。当然，上述快速起效抗凝药物中，一般情况下 更推荐LMWH，除非病人同时合并严重的肾功能不全，才 首选普通肝素。如果需要应用维生素 K拮抗剂(vitamin K antagonist，VKA)，则应该从抗凝治疗的第 1天起开始口服 (1A证据)，并同其他抗凝药物合用至少 5d，直到 VKA达到 目标(INR达到2．0～3．0)方可停止肝素的应用(1c证据)。 作者单位：f}l 人民解放军总医院血管外科 ，北京100853 通讯作者：郭伟．E-mail：pla301dml@vip．sina．COll 1．2 关于长期抗凝的时间规定 抗凝治疗究竟该持续多 久，目前临床上尚存有很多争议。抗凝治疗当然不是时间 越长越好，因为抗凝需要严格监测凝血功能(尤其是 口服 VKA)，否则就容易 现抗凝效果不足或过量导致出血的 问题；而非口服药物，即使皮下注射LMWH，在使用上又相 对繁琐。因此 ，抗凝治疗应该适可而止，使临床病人可以 获得最大的获益一风险比。 对于存在暂时或可逆性危险因素的病人(比如手术、外 伤等导致的卧床，以及血栓位于远端的特发性DVT病人初 次患病)，可以考虑抗凝治疗3个月(1A证据)。 对于特发性 DVT病人，可以考虑抗凝治疗 6个月(1A 证据)，初次患病可抗凝治疗 3个月 ，但 3月后需要再评估 获益一风险比，如获益大则考虑长期抗凝(1A证据)，若为再 次复发则建议考虑长期抗凝(1A证据)。 合并肿瘤的DVT病人，建议长期抗凝 ，初期 3 6个月 建议皮下注射LMWH(1A证据)。 对于所有需要长期抗凝的病人，都应该定期评估获 益一风险比(1C证据)。个体情况不同，抗凝的时间亦不 同。一般来说 ，如果病人获益大则继续抗凝 ，风险大则停 止抗凝。 1．3 关 于 VKA抗凝治疗 的强度 对于所有 DVT病人 ， ACCP一8建议 VKA抗凝治疗期问均应使 INR达到2．0～3．0 的目标区问(1A证据)。对于特发性DVT病人 ，严格抗凝治 疗 3个月之后 ，如果病人强烈希望减少监测 INR次数，可以 考虑降低抗凝强度 ，将抗凝 目标定位 1．5～1．9(1A证据)。 该抗凝治疗范围是否适合于国人，目前 尚无定论，有一些 国内专家提出，亚洲病人凝血功能较欧美国家病人低 、更 易 血，建议应用低强度抗凝治疗