A直肠癌直肠齿状线以上至乙状结肠起始部之间的癌手术 - 湘雅诊断学.doc

A．直肠癌:直肠齿状线以上至乙状结肠起始部之间的癌.手术为主。病因学饮食，环境，其他因素。硒：血吸虫病：癌变吸烟：预防措施合理饮食：以低脂肪多纤维素饮食为妥 ，治疗癌前病变：如大肠腺瘤，防治与消灭血吸虫病，开展大肠癌致病因子抑制剂的研究，如饮水中加入亚硒酸钠。淋巴引流：直肠、肛管淋巴引流齿状线以上--直肠旁淋巴结---直肠上动脉及肠系膜下动脉--肠系膜下动脉根部的淋巴结。齿状线以下--腹股沟淋巴结--髂外淋巴结 --引流入直肠上动脉旁的淋巴结 肿瘤的大体分类中晚期大肠癌：隆起型 溃疡型 局限溃疡型浸润溃疡 浸润型 胶样型 组织学 乳头状腺瘤 管状腺癌 分高、中、低分化腺癌三级 粘液腺癌 印戒细胞癌 未分化癌 腺鳞癌 鳞状细胞癌。扩散途径：浸润转移1，大肠癌生长速度较慢，直肠癌环绕肠管一周约需18-24个月。2，癌在肌层及浆膜下层中蔓延，主要以粘膜层为广，因而结肠癌要求术中切除远近端各10-20CM的结肠 3，为保留肛门功能，直肠癌下切缘应距肛门至少5CM 4，大肠癌浸润穿透肠壁时，即可直接浸润邻近的组织器官种植播散1，腹膜面种植播散：常见于大肠癌浸透肠壁浆膜层时2，肠腔内的种植播散：肿瘤上的癌细胞可以脱落进入肠腔3。医源性的种播散：医务人员在诊断治疗时所造成的肿瘤播散，称为医源性播散，例如：手术中手套、器械、缝针、线等沾染、移动癌细胞挤压肿块使癌细胞从淋巴道、血流转移，冲洗使癌细胞流动到全腹腔 淋巴道，血行1，癌肿侵入静脉沿门静脉转移至肝 2，经髂静脉转移至肺、骨和脑，直肠癌手术时约有10％～15％的病例已发生肝转移，直肠癌梗阻和手术时挤压，易造成血行转移 临床表现：早期:可无任何症状.癌肿增大可出现症状 1、直肠刺激症状:如便意频繁，便前肛门有下坠感，里急后重，便不尽感，并可伴腹胀，下腹不适。2、粪便异常:如大便表面带血、黏液便、或脓血便。甚者有大便变形、变细等。3、梗阻症状:癌肿侵犯致肠管狭窄，有排便困难、粪少便闭、伴腹痛、腹胀，甚者可见肠型并有肠鸣音亢进等。侵犯了周围组织器官时，相应器官病变症状。诊断与鉴别诊断病典型X线表现：诊断大肠癌的重要依据 ??理检查：确诊依据 辅 助 检 查：血常规：了解有无贫血 大便隐血试验：可作大规模普查筛选取 基本检查：肝肾功能、心电图、胸片、肝脏后腹膜B超检查 癌胚抗原（CEA）： 内窥镜检查：乙状结肠镜检查，光纤内窥镜 X线检查：低张、气钡双重造影，钡灌肠 DSA：明确肿瘤出血位置，并进行止血治疗 CT：鉴别诊断痔 肛裂 慢性直肠炎直肠息肉 痢疾 分期TNM分期 T 原发肿瘤TX 原发灶情况无法评估T0 无原发肿瘤证据Tis 原位癌，上皮内癌或黏膜内癌未穿透黏膜肌层而达 黏膜下层T1癌侵达黏膜下层T2癌侵达肠壁固有肌层T3癌已侵入固有肌层而达浆膜下；或原发灶位于无浆膜层的结肠、直肠时，癌侵达结肠旁或直肠旁T4 癌已穿透脏层腹膜或直接侵入其他器官、结构。TNM分期 ：N区域淋巴结NX 区域淋巴结无法评估NO 区域淋巴结无转移N1 l～3个淋巴结转移N2 ≥4个区域淋巴结转移M 远处转移MX 无法评估有无远处转移MO 无远处转移Ml有远处转移0 TisⅠ T1-2N0M0Ⅱ T3、T4Ⅲ 任何TN1任何TN2Ⅳ 任何T、NM1我国大肠癌临床病理分期试行方案I 期（DUKES，A）：病变限于粘膜层（原位癌）病变侵及粘膜下层病变侵及肠壁肌层II 期（DUKES，B）：病变侵及浆膜，或侵及周围组织和器官，但尚可一起作整块切除III 期（DUKES，C）：伴病灶附近淋巴结转移指肠壁旁或边缘血管旁淋巴结转移。伴供应血管和系膜根附近淋巴结转移IV期（DUKES，D）伴远处脏器转移（肝、脑、肺、骨转移）伴远处淋巴结转移（如锁骨上淋巴结的转移），或供应血管根部广泛转移无法全部切除者伴腹广泛播散，无法全部切除者病变已广泛浸润邻近组织放射治疗治疗原则:是以手术切除为主的综合治疗。根治术后失败原因:局部复发，其次远处转移。T3-4N1-2M0:采用术后放疗+化疗综合治疗均可提高局部控制率及生存率。局部晚期直肠癌:术前放疗或放化疗。低位直肠癌:术前放疗。术前放疗适应证:低位直肠癌直肠癌已侵及器官。照射范围:直肠原发灶，周围组织器官，盆腔淋巴结引流区，布野方法:盆腔野前后2野垂直照射具体方法:在模拟透视下定位 盆腔野上界:L5下缘水平下界:依据肿瘤的下界水平而定,闭孔下缘，低位直肠癌，则下界在肛门水平 侧界:在真骨盆外缘1～2cm放射源: 6MV以上的高能X线，60Co-γ剂量:常规分割，1.8—2.0Gy/次，5次/周，45～50Gy／5～5.5周。放射治疗后休息4～6周手术 术后放疗适应证:侵及浆膜或肠外组织病变与盆腔组织或器官有粘连，或淋巴结转移等DukesB、Dukes