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网址： HYPERLINK  第  PAGE 2 页，共  NUMPAGES 2 页 乙肝选药：合适的才会是有效的 病毒性肝炎是一个世界性难题，而中国还是乙肝高发国之一。病毒性肝炎在我国危害极大，在我国各类传染病中发病率最高，我国乙肝病毒感染者逾1.2亿，约占全国总人口的10%，乙型肝炎患者近3000万，每年有近30万人死于肝炎或肝癌。 让我们来看一组令人心悸的数据： 全世界约20亿人口感染过乙肝病毒(HBV)，其中3.6亿为慢性HBV感染者； 全球52亿人口中有3/4生活在乙肝流行区； 亚洲慢性HBV感染率超过8%，中国感染率在10%以上； HBV感染的发病率和相关肝硬化、肝癌的病死率较高，每年超过100万人口死于乙肝感染。 在这组数据背后，是无数个生命忍受病痛，以及家属们失去亲人的痛苦。 由于慢性乙肝的特点是病毒持续复制引起的进展性病理过程，其危害性也正在于进展性的特点。根据乙肝感染的自然史，部分未能清除病毒而转化为慢性携带者的患者中，部分将表现为肝炎活动，经过约20～30年可进展至肝硬化，肝硬化患者中部分可以表现为代偿性肝硬化，最终发生肝功能衰竭。研究还证实，肝细胞性肝癌是慢性肝炎的远期结果，因此阻止肝炎病程的进展至关重要。如何阻止其进展?重点是抓住抗病毒的时机，见机行事。 误区：盲目抗病毒无效 干扰素、拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、利巴韦林等抗病毒药物应用于临床以来，一直都是人类征战乙肝、丙肝的有力武器，有效抑制了病人体内的肝炎病毒，减缓了肝硬化进程，降低了肝癌发生率，提高患者的生活质量。然而，在现实生活中我们看到，有些肝炎病人使用抗病毒药后，并没有出现奇迹，有的还引发某些副作用，原因是没有做到有的放矢，正确掌握好用药战机。如有的人一经检查，发现乙肝病毒阳性，便认为抗病毒宜早不宜迟，急于注射干扰素，或口服拉米夫定。 实际上，HBV阳性患者体内病毒复制如不严重，例如HBsAg、抗-HBe、抗-HBc三项阳性(俗称小三阳)；HBsAg、抗-HBc二项阳性，也叫小二阳，或者单项抗-HBc阳性，病毒复制并不大，这时使用抗病毒药物无异于隔靴搔痒，根本无法起效。抗病毒药的作用是抑制病毒复制，没有病毒复制，用再多抗病毒药也无济于事。 部分HBV阳性患者，尽管体内有大量的乙肝病毒复制，但体内细胞毒性T细胞、NK细胞、NKT细胞等免疫效应细胞，却对肝细胞内的乙肝病毒采取和平共处的态度，相安无事。此时运用再多抗病毒药也毫无作用。因为体内的免疫大军根本不配合消灭乙肝病毒。[page] 有些患者则治病心切，过早应用抗病毒药，结果事与愿违，不是诱导病毒对药物产生抵抗，就是促使病毒发生变异，给进一步治疗带来困难。究竟什么时机才是抗病毒的好时机，如何正确选用抗病毒药物呢? 指标：转氨酶活性高低 对无症状HBV携带者，无论是大三阳、小三阳，还是乙肝病毒脱氧核糖核酸(HBVDNA)阴性、阳性或定量多高，只要肝功能正常，均不必盲目给予抗病毒药物。如果无症状HBV携带者出现了肝区隐痛、食欲下降、乏力不适等症状，而检查转氨酶(ALT)不高，也不能急于给予抗病毒药。当患者血液中HBVDNA呈阳性，肝功能检查提示谷丙转氨酶超过正常值上限的2.5倍以上，就应争分夺秒，及时用抗病毒药。因为此时细胞毒性T细胞、NK细胞等免疫大军开始向病毒发起攻击，抗病毒药又同时上阵，双管齐下，必将打一个清除乙肝病毒的漂亮仗。 对轻度慢性乙肝病人，ALT不超过正常上限2.5倍，活性一般不会过高；进行肝穿刺病理学检查只有轻微炎症，炎症活动度1级以下，纤维化程度0～1期，患者体内可能存在免疫耐受问题，若应用抗病毒药，由于应答率很低，效果也不理想。 选择：合适的才是有效的 持续高水平的乙肝病毒复制，是发展成为肝硬化或肝癌的高危因素，而有效的抗病毒治疗可减少肝硬化和肝癌的发生率。选用抗病毒药物，应根据病人的年龄、病情轻重、是否合并有肝硬化、病毒载量有无变异、是否应用过抗病毒治疗、是否合并其他疾病等情况来综合判断。一般来讲，首选核苷类抗病毒药物，如拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定，用药至少需要1年以上，以减少疾病反弹的机会。 重型肝炎患者服用拉米夫定，可有效抑制病毒复制，降低血清及肝组织内的病毒载量，并改善肝组织的炎症坏死程度。大部分患者对其耐受性较好，其主要缺点是容易导致耐药。 阿德福韦酯能抑制病毒复制，有效降低病毒载量，特别是对于拉米夫定耐药的患者仍然有效。因此可用于拉米夫定治疗后发生病毒变异的病例，也可以用于中、重度肝功能不全的患者。其常用剂量是安全的，但应用大剂量可能出现肾毒性。 恩替卡韦是HBVDNA聚合酶的有效抑制剂，可抑制病