危重患者的营养治疗-周青分解.ppt

肠内营养在危重病患者中的应用 什么是营养? 营养对危重病患者重要吗？ 营养支持的分类？ 为什么危重病患者要尽早进行肠内营养？ 如何对危重病患者进行肠内营养？ 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006） 机械通气的危重患者营养治疗指南 病例分享 营养的定义 营养是指机体从食物中获得营养底物，从而使机体能有效地发挥其功能。 换而言之，营养是与健康相关的食物科学。 危重病人营养需求和摄入的矛盾 非常重要！ 营养支持的分类？ 肠外营养支持（Parenteral Nutrition） 肠内营养支持（Enteral Nutrition） 免疫营养支持(Immunal Nutrition) 代谢支持(Metabolic Support) 危重病人营养支持指导意见（草案）2006年5月 推荐1：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应采用肠内营养（B级） 推荐2：危重病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（B级） 肠粘膜屏障象长城坚不可摧 危重病人胃肠道特点 严重应激,肠功能和结构发生改变 休克或肠道低灌注导致肠粘膜微循环血流量下降，损害肠粘膜屏障，细菌或毒素移位，引发肠源性感染—SIRS、SEPSIS、MODS 长期肠外营养，没有食物进入消化道，引起胃肠粘膜萎缩，屏障功能减弱，细菌或内毒素移位 危重病人用抗生素特点 在原有疾病的基础上,为了预防感染的发生使用广谱抗生素 或为了治疗已有的感染长期使用抗生素 抗生素是双刃剑:治感染-致感染 菌群失调,细菌移位 如何保护肠粘膜屏障 增加肠道的血液灌注 促进肠蠕动 维护、支持肠粘膜细胞的增殖 降低肠道细菌的过度增长 激活肠道免疫系统 刺激 - 胆汁与胰液的分泌 - 胃肠道激素分泌 （CCK等） - 淋巴液引流 肠内营养新概念 肠内营养不仅仅可提供营养,而且是 治疗的一部分 给予好的肠内营养制剂优于给予好的 抗生素 肠内营养剂 瑞素—术前肠道准备及短期管饲患者设计 1.0kal/ml 瑞代—糖尿病及应激性高血糖患者特殊设计 0.9kal/ml 瑞能—肿瘤患者特殊设计 1.3kal/ml 瑞高—低蛋白血症特殊设计 1.5kal/ml 瑞先—长期管饲及液体受限 需高能纤维型 1.5kal/ml 根据病人情况选择灌食途径 肠内营养实施注意点 越早越好: 一旦循环、呼吸平稳，即应开始启动肠内营养 用而不靠:启动肠内营养，主要是为了维持肠道的结构和功能，并不希望完全通过肠道供能 加用胃肠动力药物:吗丁啉,西沙必利，红霉素，胃复安 重症患者只要胃肠道解剖功能允许，并能安全应用，应尽早采用肠内营养支持 任何原因导致胃肠道不能应用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养 危重患者急性应激期应掌握“允许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/kg?d）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kg?d） 对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的危重患者，宜选择经空肠营养 重症患者在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到30~45度 机械通气的危重患者营养治疗指南Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. J Parenter Enteral Nutr. 2003 Sep-Oct; 27 (5):355-73. 1、对危重患者而言，肠内营养与肠外营养相比，是否会产生更好的效果 当危重病人需要营养支持时，首选肠内营养 与肠外营养相比，肠内营养支持并不能降低危重病人死亡率，对危重病人住院时间或机械通气时间也无显著影响 但能显著降低危重病人感染率，而且肠内营养支持成本低于肠外营养支持 2、对危重患者与晚期肠内营养相比，早期肠内营养治疗是否会产生更好的效果？ 危重患者应进行早期肠内营养（进入ICU24-48小时内） 早期肠内营养治疗可降低死亡率，减少感染并发症的发生，并能改善患者的营养状态。在住院时间和其它并发症上没有显示出差别。综合考虑到临床安全性、医疗支出、可行性及患者的收益程度，该指南建议“早期”定义为进入ICU24-48小时内。 早期肠内营养，与其他干预措施例如经小肠营养和使用促胃肠动力药物一样，成为改善肠内营养治疗的策略之一。 4.1.1 与标准肠内营养制剂相比，免疫营养制剂（添加精氨酸和其他营养素）是否能改善危重病人的预后？ 不推荐对危重病人使用含精氨酸和其他特定营养素的营养制剂 含精氨酸免疫增强型营养制剂虽能减少危重病人的住院时间、住