第58回物理化学的皮膚障害.pdfVIP

皮膚科セミナリウム 第 58 回 物理?化学的皮膚障害 はじめに 物理?化学的皮膚障害である熱傷（burn，thermal injury）は，多種多様な外傷性皮膚疾患であり，多彩な 病態を示すことが特徴の 1つでもある．一口に熱傷と いっても程度は軽症～重症まで千差万別であり，経過 や治療法も受傷面積，深度や病期によってかなり異 なってくる．重症～超重症熱傷の場合には，設備とス タッフの充実している専門的施設（熱傷センターある いは救命救急センター）での集学的治療を行わねばな らないが，皮膚科の日常診療において接する機会が多 いのは，ほとんどが軽症～中等症の熱傷である．言い 換えれば，軽～中等症の熱傷は皮膚の専門家である皮 膚科医が，スキルを活用して積極的に取り組むべき疾 患といえる． 熱傷治療のポイントは，“重症度”と“病期”を考え て対応することである．熱傷の診断では受傷面積，深 度に加えて，年齢，部位，持病や合併症の有無などを 総合して重症度を把握することが大切である．初期治 療では，入院や輸液療法の要否についての的確な判断 が必要になる．局所療法では受傷早期，感染期，回復 期のそれぞれの熱傷創面の状態に応じて，外用剤の選 択?変更をしていくことが，皮膚科医の腕の見せどこ ろである．自然上皮化が困難な深い熱傷では，漫然と 外用療法を続けずに，壊死組織除去と植皮術による早 期創閉鎖が不可欠である． 本稿では，通院で治療可能な小範囲の熱傷から，一 人医長や少数スタッフであっても，皮膚科医である以 上は対処せねばならない（対処可能な）中等度までの 熱傷を中心に，診断から治療までの要点を述べてみる． I 熱傷の病態，原因 熱による皮膚?皮下組織の損傷は，熱量（温度）と 作用時間（接触時間）の相関によって決まってくる（図 1）１）．通常の接触では熱傷を生じない温度であっても， 長い作用時間と圧迫による局所の循環障害も加わった 状態においては，いわゆる低温熱傷を生じることにな る２）３）． 熱傷の原因は，時代背景?生活環境の改善?安全装 置の発達とともに移り変わってきているものの，日常 生活と関連した過熱液体や火焔，高熱固体が大半を占 めている．高温液体や固体による軽症～中等症の熱傷 患者は，多くの場合幼小児である．虐待による熱傷も， 小児を中心に注意すべき原因の一つとなっている４）５）． 重症熱傷の原因としては，火災，労災事故や自殺企図 によるものが高い頻度を示している． 気道熱傷（inhalation injury）は火災，爆発，高温水 蒸気，有毒ガスなどの吸入によって生ずる呼吸器系障 害の総称であり，早期の確定診断には気管支鏡検査が 必要である．気道熱傷の場合には早急に呼吸管理を開 始することが大切であり，専門施設での集中的管理が 必須となる． 電撃傷（electric burn）は感電，落雷（雷撃傷）など の電気的傷害による損傷で，電流による組織損傷（true electrical injury）と電気火花（スパーク）による電気 火傷に大別される６）～８）．電撃傷の予後は，体表の受傷面 積よりも損傷体積によって決まるので，重傷度の判定 の際には注意が必要である６）～８）． 化学熱傷（chemical burn）は，酸，アルカリ，薬品， 毒ガス，重金属などの化学物質による皮膚組織の破 壊?腐蝕である．損傷皮膚が熱傷に類似した変化を示 すために化学熱傷と称されるが，化学損傷（chemical 1．熱傷 臼田 俊和 岩田 洋平（社会保険中京病院） 日皮会誌：120（2），173―192，2010（平22） 皮膚科セミナリウム 第 58 回 物理?化学的皮膚障害174 図1 熱による組織の破壊（Moritz Henriques， 1947） 図2 熱傷の診断と治療のフローチャート（文献5よ り引用） injury）が用語としては適切である２）．酸よりもアルカ リの方が傷害作用が強く，化学物質の種類によっては 肝，腎，心臓，神経などに対する二次的な障害（中毒 症）にも注意を要する９）． II 熱傷の診断 熱傷の診断と治療のフローチャートを図 2に示す． 熱傷の診断は，予想される経過を推定して適切な治 療計画を立てる第一歩である．熱傷深度の判定と受傷 面積の算定に加えて，重症度を総合的に評価すること により，通院治療，入院治療，輸液療法，専門施設へ の転送の要否などを的確に判断することが必要であ る１０）～１６）． 診断の手順 ①基本的事項の確認 ②熱傷深度の診断（図 3） ③受傷面積の診断（図 5） ④熱傷重症度の診断（表 1，図 6） ⑤入院加療か通院治療かを最終的に確認 （1）基本的な確認事項 ①バイタルサイン，全身状態． ②年