抗病毒治疗在阻断艾滋病传播流行中的作用.pdfVIP

· 综述· 抗病毒治疗在阻断艾滋病传播流行中的作用 臧春鹏　汪宁 　　据 ２００９ 年，卫生部和联合国艾滋病规划署、世界卫生组织联合评估报告：我国艾滋病疫情持续上升，流行模式呈多样 化［１］ 。 从 １９８１ 年艾滋病首次被发现至今的 ３０年间，人类在艾滋病疫苗、健康教育与行为干预、抗病毒治疗等领域都取得了很 多进展。 ２００７ 年，随着被认为最有希望的艾滋病疫苗研究，Ｍｅｒｃｋ 公司以细胞免疫为主的腺病毒重组疫苗Ⅱｂ 期临床实验宣 告失败，整个艾滋病疫苗研究领域进入了低谷，在短期内看不到疫苗研制成功的希望［２唱３］ 。 健康教育与行为干预虽然取得了 不同程度的效果，但也遇到医学实践与社会文化脱节的问题，如用 ＫＡＢＰ的方法研究女性性工作者的安全套使用率，由于高危 人群所处的社会性别不平等，政治经济学意义上被剥削、被污名化导致知识（Ｋｎｏｗｌｅｄｇｅ） 、信念（Ｂｅｌｉｅｆ）、 实践（Ｐｒａｃｔｉｃｅ）分离 的现象［４］ 。 由于抗病毒治疗可以有效地抑制 ＨＩＶ的复制，很多观察性研究显示抗病毒治疗可以减少艾滋病的新发感染［５唱７］ ， 国际上越来越多的学者开始关注抗病毒治疗在阻断艾滋病传播流行中的作用。 一、抗病毒治疗在阻断艾滋病经性传播中的作用 瑞士艾滋病联邦委员会 ２００８ 年发表了一份声明，阐述 ＨＩＶ阳性患者如果接受有效的抗病毒治疗加上没有其他性传播疾 病就不会把 ＨＩＶ病毒传播给性伴侣［８］ 。 德国最大的艾滋病义诊中心 Ｄｅｕｔｓｃｈｅ ＡＩＤＳ唱Ｈｉｌｆｅ于 ２００９ 年 ４月发表的文章报道，如 果一个患者接受抗病毒药物治疗以后达到以下标准：ＨＩＶ阳性伴侣的病毒载量检测不到 ６ 个月以上、良好的服药依从性和黏 膜屏障没有受损，传播 ＨＩＶ的风险会很低，等同于 １００％安全套使用［９］ 。 跟瑞士艾滋病联邦委员会一样，德国 Ｄｅｕｔｓｃｈｅ ＡＩＤＳ唱 Ｈｉｌｆｅ中心把这个结论当成维持稳定长期的伴侣关系（一方是 ＨＩＶ阳性）的积极因素。 在非洲国家的单阳家庭（夫妻双方有一 方是 ＨＩＶ阳性）研究中也得到了相似的结论。 在乌干达 Ｒａｋａｉ进行的一项有关单阳家庭夫妻间传播研究中，如果阳性一方接 受治疗后病毒复制得到很好的抑制，血液中的病毒载量小于 ４００ ｃｏｐｉｅｓ／μｌ，没有观察到夫妻间的传播［６］ 。 另外一个非洲国家 进行的单阳家庭夫妻间传播研究，发现接受抗病毒治疗组性伴侣的新发感染减少了 ９２％［１０］ 。 二、抗病毒治疗在阻断艾滋病母婴传播中的作用 ＨＩＶ阳性的母亲可以在孕期、分娩期和哺乳过程中将 ＨＩＶ病毒传染给婴儿。 在不采取任何干预措施的情况下，ＨＩＶ母婴 传播概率在发达国家为 １５％～２５％，发展中国家为 ２５％～４５％。 一项关于使用抗病毒药物用于母婴阻断的系统综述显示，在 孕晚期服用齐多夫定（Ｚｉｄｏｖｕｄｉｎｅ，ＡＺＴ）药物进行阻断，ＡＺＴ 组与安慰剂相比，明显降低了 ＨＩＶ 母婴传播危险度（RR ＝０畅４６， ９５％ CI：０畅３５ ～０畅６０）。 奈韦拉平（Ｎｅｖｉｒａｐｉｎｅ，ＮＶＰ）是孕晚期使用得最普遍的非核苷类反转录酶抑制剂，主要在分娩前使用。 在乌干达、津巴布韦、喀麦隆等地的研究结果显示，母亲分娩时和婴儿出生后７２ ｈ内单剂口服 ＮＶＰ，可有效降低ＨＩＶ母婴传播 概率［１１］ 。 在西非开展的两项对哺乳母亲使用 ＡＺＴ短程疗法预防 ＨＩＶ母婴传播的研究结果显示，母婴传播累积风险 ＡＺＴ组 （９畅１％）比安慰剂组（２２畅０％）减少达 ５９％［１２］ 。 在哺乳人群中使用 ＮＶＰ的研究表明，单一剂量 ＮＶＰ在分娩开始时给予母亲并 在出生后７２ ｈ内给予婴儿，其预防 ＨＩＶ母婴传播比分娩期和分娩后 ＡＺＴ治疗效果更好（OR ＝０畅５１，９５％ CI：０畅３３ ～０畅７９）［１１］ 。 联合疗法可更久地抑制病毒复制，减少病毒负荷量，延迟病毒耐药性的出现。 南非、乌干达和坦桑尼亚进行的一项包含 １７９７ 名 ＨＩＶ感染母亲的随机双盲试验显示，与安慰剂组相比，孕３６周至产后７ ｄ和分娩期至产后７ ｄ母婴接受ＡＺＴ＋３ＴＣ（Ｌａｍｉｖｕ唱 ｄｉｎｅ）联合治疗组，分娩后 ６ 周内 ＨＩＶ 母婴传播率显著降低（RR ＝０畅３７，９５％ CI：０畅２１ ～０畅６５；RR ＝０畅５８，９５％ CI：０畅３６ ～ ０畅９４）［１３］ 。 三、抗病毒治疗用于艾滋病职业暴露后预防 随着艾滋病的不断传播扩散，医务人员职业接触 ＨＩＶ的机会也越来越多，美国疾病预防控制中心估计每年在美国医院内 约有 ３８０ ０００ 次的针刺事件发生［１４］ 。 据国外前瞻性研究表明，发生职业暴露后，单次暴露经皮肤感染 ＨＩＶ的概率约为 ０畅３％ （９５％ CI：０畅２％ ～０畅５％），而经黏膜感染的概率约为 ０畅０９％（９５％