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申请编号： 申请时间： 建筑施工企业安全生产许可证 延期申请表 企业名称填报日期　 年　　月　　日 制 本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本企业填报的《》及附件材料的全部内容是真实的，。本企业本企业愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚 企业法人代表： (签名) （企业公章） 年 月 日 一、企业基本情况 企业名称 营业执照注册号 安全生产许可证号 取证时间 联系电话 传真电话 电子邮箱 职工年平均人数 资质类别及等级 主项资质 增项资质 资质证书编号 二、企业主要负责人简况 法定代表人 姓名 性别 最高学历 职务 职称 专 业 固定电话 移动电话 安全生产考核 合格发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 经 理 姓名 性别 最高学历 职务 职称 专 业 固定电话 移动电话 安全生产考核 合格发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 分管安全生产副经理 姓名 性别 最高学历 职务 职称 专 业 固定电话 移动电话 安全生产考核 合格发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 三、项目负责人简况 序号 姓名 级别 专业 安全生产考核合格情况 发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 四、专职安全生产管理人员简况 安全管理机构负责人 姓名 性别 最高学历 职务 职称 专 业 固定电话 移动电话 安全生产考核 合格发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 专职安全生产管理人员 序号 姓名 专业 安全生产考核合格情况 发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。 五、特种作业人员 负责人签字： （公章） 年 月 日 安全生产许可证颁发管理机关审批意见 负责人签字： （公章） 年 月 日 安全生产许可证正本、副本载明的内容 单位名称 单位地址 经济类型 主要负责人 发证日期 证书编号 证书有效期 年 月 日至 年 月 日 许可范围 建筑施工 7