我院肾功能药物监控作业及其数据分析.docVIP

我院肾功能药物监控作业及其数据分析 卢彩萍1*，林丽丹1，辜雅莉1，毛乾泰2（1.厦门长庚医院药剂科，福建 厦门 361028；2.台湾桃园长庚纪念医院药材管理部，台湾 桃园 33305） 肾功能不全患者药物代谢动力学受影响，临床需根据肾功能损害的程度、药物及其代谢产物的毒性大小及性质、病患具体临床情况、用药目的等仔细斟酌，慎重选药，适当调整给药方案，否则，药物或毒性代谢产物可能蓄积，导致严重的不良反应。其中给药调整方案包括：①延长给药间隔，剂量不变：同样的Cpave（平均血浆药浓度）、Cpmax（最大血浆药浓度)、Cpmin（最小血浆药浓度）；给药间隔＞24h者，延长给药间隔可能达不到有效治疗浓度水平。②降低剂量，给药间隔不变：Cpave相同；峰浓度低下--很可能达不到治疗水平，谷浓度升高--很可能增加中毒危险。③降低剂量，延长给药间隔。[1、2] 本文通过对我院医院信息系统（HIS）--单一剂量--RDM肾功能药物监控，2015年度收集的873例成年（≥18岁）案例进行分析，探讨肾功能药物监控分布情况及临床药师介入成效。 1 资料来源与方法 我院依据UpToDate（基于循证医学原则的临床决策支持系统，遍布全球170多个国家，3万余家医院）、Micromedex（CCIS）2.0版（综述型事实型医药知识数据库，遍布美国50个州和83个国家）、热病：桑福德抗微生物治疗指南(第44版)、Applied Therapeutics(2013版)、药品说明书等，对肾功能不全需要调整的药物，于医院信息系统（HIS）--单一剂量--RDM肾功能药物监控进行肾功能用药建档。 RDM肾功能药物监控系统，自动抓取血肌酐大于参考值（参考值：男：62～115μmol/L；女：53～97μmol/L）住院病患的建档肾功能用药及其相关信息。 临床药师每天进入该系统，下载相关数据，计算肌酐清除率（肾功能衰竭时，根据反应肾小球滤过率的肌酐清除率估算值进行剂量调整[3]），查看病患电子病历，根据临床具体情况，参考UpToDate（Drug information--Dosing: Renal Impairment等板块）、Micromedex（CCIS）（Dose Adjustments等板块）等，分析药物用法用量是否需要调整，是否已进行相关生化监测等。需建议案例，电话联系医师，并追踪后续情况。而后，整理如表1，每月进行统计分析。 表1 肾功能药物监控 Tab 1 Renal Drug Monitoring 日期 床号 病历号 性别 出生日期 年龄（岁） 体重（kg） 药品 用法 用量 SCr（μmol/L） Clcr （ml/min） 建议 接受度 疗效评估 不良反应 注：SCr：血肌酐（Serum creatinine）；Clcr：肌酐清除率（Creatinine clearance） 其中，肌酐清除率估算值依据下列公式计算（不适用于急性肾衰）：（1mg/dl=88.4μmol/L） ①成年（≥18岁）非肥胖患者[3、4、5]： 男性肌酐清除率（ml/min）=（140-年龄）*体重（kg）/[72*血清肌酐（mg/dl）] 女性肌酐清除率（ml/min）=0.85*（140-年龄）*体重（kg）/[72*血清肌酐（mg/dl）] ②成年肥胖患者[3]：超过理想体重20%或体重指数（BMI）＞30 男性肌酐清除率=（137-年龄）*[0.285*体重（kg）+12.1*身高（m）2]/[51*血清肌酐（mg/dl）] 女性肌酐清除率=（146-年龄）*[0.287*体重（kg）+9.74*身高（m）2]/[60*血清肌酐（mg/dl）] 本文筛选我院2015年度下载分析之成年慢性肾功能不全案例，共873例进行分析。 窗体顶端 UpToDate窗体底端 2 结果与分析 2.1 病患性别 873例案例中，男性572例，女性301例。男女比例为1.90:1。对比我院往年数据，总体男性患者较女性患者多，但比率波动较大。可能原因包括：我院就诊病患性别构成；男性更易发生慢性肾功能衰竭[6]。 2.2 病患年龄 病患年龄分布见图1，18-80岁（18-20岁：0例）范围内，年龄增长占比增加，对比我院往年数据，亦呈现上述特征，可能原因：慢性肾功能衰竭发生随年龄增长而增加[6]。 图1 病患年龄分布 Fig1 Distribution of patients’age 2.3 药物类别 药物类别分布见表2，抗菌药最多，可能原因包括：肾功能不全时大多数抗菌药物需要进行调整（肾功能受损无需调整的抗菌药物主要有：萘夫西林、头孢曲松、阿奇霉素、莫西沙星、多西环素、替