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常淑芳 教授 重医附二院妇产科 子宫肌瘤 myoma of uterus 概述 overview 好发于30-50岁妇女,20岁以下少见。40-50岁妇女发生率高达51.2%-60%。 子宫肌瘤的特点:人体最常见的良性肿瘤,由平滑肌和结蹄组织组成、发病率高。据尸检统计,30岁以上妇女约20%有子宫肌瘤。 主要内容 子宫肌瘤有哪些临床类型及其表现 子宫肌瘤的病理特征 子宫肌瘤变性类型 子宫肌瘤的诊断和治疗原则 一、子宫肌瘤的病因 病因不明确 与雌孕激素水平及受体水平有关 遗传学研究发现:25%-50%的肌瘤7、12、17号染色体有改变 分子生物学研究结果:单个肌瘤是单细胞来源的,多个肌瘤是多细胞来源的。 二、子宫肌瘤分类 根据肌瘤的部位分类 宫体肌瘤(占90%) 宫颈肌瘤(占10%) 根据肌瘤与肌壁的关系分类 肌壁间肌(Intramural myoma):60%-70% 浆膜下肌瘤(Subserous myoma):20% 粘膜下肌瘤(Submucous myoma) :10%-15% 浆膜下肌瘤 肌瘤向子宫浆膜面生长,表面仅被覆浆膜层 游离性肌瘤:当瘤体继续向浆膜面生长,会仅仅留下一蒂与子宫肌壁相连,营养由蒂部的血管供应,蒂扭转、断裂,肌瘤脱落到腹腔 阔韧带内肌瘤:肌瘤位于宫体侧壁向宫旁生长,突入阔韧带两叶之间 肌瘤向子宫腔内生长,突出于宫腔内,表面仅覆盖粘膜。肌瘤常常为单个,宫腔形状变形,子宫外形变化不大。粘膜下肌瘤容易形成蒂,在宫腔内犹如异物,导致子宫收缩,引起腹痛;当排出宫腔进入阴道后,容易感染。 粘膜下肌瘤 (Subserous) (Intramural) (Submucous) (introligamentous) (cercical) 子宫肌瘤类型示意图 三、病理 巨检: 实质性球形结节,表面光滑 假包膜:肌瘤无包膜,但因瘤体压迫周围的子宫肌层形成假包膜,使得瘤体与周围组织之间有一层疏松网隙,界清;血管由外向内呈放射状穿入假包膜供给肌瘤营养 肌瘤呈白色、质硬、切面呈旋涡状结构 镜下:平滑肌细胞和纤维结缔组织细胞,细胞大小均匀,呈卵圆形或杆状,核染色较深 Typical histologic architecture of leiomyomas 四、肌瘤变性 变性的概念:肌瘤失去原有的典型结构 常见的变性种类 玻璃样变 囊性变 红色变 钙化 肉瘤变 1.玻璃样变(hyaline degeneration) 又称透明变性,最多见。肌瘤剖面旋涡状结构消失,被均匀的透明样物质取代,色苍白。镜下见变性区肌细胞消失,为均匀粉红色无结构区,与周围未变性区边界明显。 2.囊性变(cystic degeneration) 常继发于玻璃样变,组织坏死、液化、形成多个囊腔,其间有结缔组织相隔,也可融合成一个大腔,囊内含清澈无色液体,也可自然凝固成胶冻状;镜下见囊腔内由玻璃样变的肌瘤组织构成,内壁无上皮覆盖. 3.红色变性(red degeneration) 多见于妊娠期或产褥期,为一种特殊类型的坏死。肌瘤迅速长大,发生血管破裂,出血弥散于组织内。 急性腹痛、发热。 肌瘤剖面呈红色,腥臭,质软,旋涡状结构消失。 镜下见假包膜内的大静脉及瘤体内的小静脉有栓塞,并有溶血,肌细胞减少,有较多的脂肪小球沉淀。 4.肉瘤样变(sarcomatous change) 即肌瘤恶性变,较少见,国内的资料显示为0.4-0.8%。多见于年龄较大的妇女;无明显的症状;肌瘤体积如果在短期内迅速长大或伴不规则的阴道出血,或绝经后肌瘤增大,要警惕发生恶性变。 5.钙化(degeneration with calcification) 多见于绝经后肌瘤或蒂部狭小、血供不足的浆膜下肌瘤。由于脂肪变后,分解成甘油三酯与钙盐结合成碳酸钙石,形成营养不良性钙化。镜下见钙化区为层状沉积,呈圆形或不规则形,苏木素染色有深兰色微细颗粒浸润。 五、临床表现及诊断 月经改变 继发性贫血 腹块 白带增多 腹痛、下腹坠胀 压迫症状 不孕 体征 症状 B超 宫腔镜 腹腔镜 窥阴器检查 双合诊检查 腹部检查 特殊检查 妊娠子宫 卵巢肿瘤 子宫腺肌瘤及腺肌病 子宫恶性肿瘤如子宫肉瘤、子宫内膜癌、宫颈癌 5) 其他:盆腔炎性包块、 子宫畸形 六、鉴别诊断 七、治疗 随访:3~6月 药物治疗 手术治疗 治疗原则: 治疗方法: 必须根据患者年龄、生育要求、症状、肌瘤大小等情况综合考虑 治疗进展 药物治疗 适应症:症状轻、近绝经年龄或全身情况不适宜手术者。 药物的选择: 雄激素 GnRH
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