放射治疗（含核子医学）部门具有完备的品质保证措施.ppt

醫療溝通與病安事件處理 執行策略 落實交接班及轉運病人之標準作業程序。 落實醫療照護人員間醫囑或訊息傳遞的正確性。 H.I. Chen * 一般原則 醫療機構訂定醫療人員交接班與轉運病人之標準作業程序時，應包括交接之時機、方式、必要的查核要點及執行程序等內容，儘可能含蓋運送之風險評估、人力、設備與運送流程，以確保訊息傳遞之正確性與運送途中之病人安全。 交接病人時應採多重方式，如書面予口頭交接，並應有提問與回答機制，原照護醫療人員不在時，應有代理人員執行相關作業。 H.I. Chen * 落實向病人或家屬解釋目的、過程、隱私及必要應注意事項，確認病人及家屬能瞭解與接受。 定期量測並評估各項檢查/檢驗報告的時效性，對於重要之檢查/檢驗異常值應採取策略，確保能及時知會主治醫師。 H.I. Chen * 參考做法 醫療人員交接班應遵照標準作業程序，且有相互提問與回答的機制，交班前後務必親自檢視病人，完成必要的查核記錄與簽署，並向病人或家屬做必要的說明。 交接方式包括書面、口頭、電話交等多種方式，應依據不同的交班模式，擬定查核要點，必要時應採取多種方式並行。 H.I. Chen * 交接班時訊息傳遞應包括： 病人現況或觀察到改變狀況(Situation) 。 重要病史、目前用藥尤其特殊用藥及治療情形(Background) 。 最近一次生命徵項數據、各類檢查/檢驗結果、特殊管路及裝置、目前處理進度與仍須追蹤之檢查/檢驗報告(Assessment) 。 後續處理措施或方向，可能發生為及狀況的預防(Recommendation) 。 H.I. Chen * 運送原則應依據病人嚴重度差易，訂定符合病人安全照護的作業標準，並有要求醫療人員能夠落實的督導機制，運送安全要點包括護送人員資格與層級、運送途中所需監測與維生設備（例如呼吸器、氧氣筒與存量等）、重要藥品輸注幫浦，緊急狀況應變計畫等。 H.I. Chen * 醫療機構內或院際間運送病人到其他部門檢查或治療，應依照病人交接標準作業程序執行，確實做好病人辨識，準時接送病人，且應確認病人及家屬瞭解即將接受的檢查/治療項目，備妥正確資料、設備與藥物，檢測病人生命徵象並記錄，交由護送人員負責運送。必要時可與電話聯絡再做交代，或依病人的嚴重程度決定是否親自護送病人。 H.I. Chen * 病人受檢或處置完成時，檢查或治療單位負責的人員應依照病人交接標準作業程序執行，確實評估病人生命徵象變化，並確認送返原單位途中所需監測與維生儀器設備(例如:呼吸器、氧氣筒與存量等) 、重要藥品輸注幫浦等之功能後，交由護送人員負責運送。必要時依照病人檢查或治療後之侵入程度，再用電話聯絡交代，或依照病人的嚴重程度決定是否親自送返原單位。 H.I. Chen * 應定期檢室檢驗/檢查報告的時效性，包括檢查/檢驗開立至報告完成的所需時間，以及報告結果出來至照護醫師獲知結果的時間差距，若不理想或出現不症常狀況應尋求流程改善。 應建立檢驗/檢查之危險值標準，檢驗部門應就危險值、重大異常值檢驗結果，及時通知主要臨床照護人員，並確保資訊能正確、及時送達，以避免延遲處置或治療。 可運用各項資訊科技，提升異常檢驗/檢查值回饋主治醫師之即時性。 H.I. Chen * 病安與醫療事件實例之經驗分享 檢體掉包事件(2010年) 器捐移植事件(2011年) 藥劑處方事件(2012年) 同時手術事件(2013年) 值班處方事件(2013年) 根本原因分析 善後危機處理 倫理法治教育 檢調偵辦發現以傅建 森為首的集團，自92 年起涉嫌勾結多名醫 師，透過調包檢體組 織的方式讓沒有罹癌 的涉案民眾偽造癌症， 進行開刀、化療，詐 領鉅額保險金超過新 台幣上億元。 假癌症真手術(真化療)！醫師勾結病人詐領上億保險金 案情的源起是多家保險公司發現某些病患於加保後即遭發現罹癌，又保險人於手術後立即恢復健康，引起保險公司起疑，轉向檢調檢舉。 健保資料勾稽發現異常 設備及醫師數不變之下，申報費用大符度增加 假癌症真手術(真化療)！醫師勾結病人詐領上億保險金 媒介病患看診 醫師調包檢體 開出罹癌診斷證明 詐領保險金及健保 醫師及病患均遭起訴 衛生署予以「廢止醫師證書」處分，限制其終生不得再當醫師 衛生署依據「醫院評鑑及教學醫院評鑑不定期及即時追蹤輔導訪查作業程序」，針對涉案醫院進行即時追蹤輔導訪查。 全案終結 根本原因分析 (RCA, Root Cause Analysis) 檢體包裝送檢流程及醫療廢棄物丟棄規範不嚴謹 誇領域研討會不確實 IRB 管理鬆散 醫院醫務管理不良 管制藥品與病歷管理不確實 檢驗師與協調師溝通落差 對特殊檢驗項目數據認知不足無警覺性 缺乏雙重查核機制 事後處理