特种设备使用登记表-东莞市质量技术监督局.doc

东莞市质量技术监督局填表样版：（压力容器） 特种设备使用登记表 登记类别：填写本次办理使用登记的事由，如新设备首次启用、停用后启用、过户、移装、改造 设备基本情况 设备种类 压力容器 设备类别 见填表说明1 设备品种 见填表说明2 产品名称 见填表说明3 设备代码 新设备首次启用不需填写 设备型号 见填表说明4 压力容器品种 见填表说明5 主体结构型式 按产品数据表填写 设计使用年限 见填表说明6 固定资产值 万元 设备使用情况 使用单位名称 使用单位名称或个人身份证姓名 使用单位地址 使用单位详细地址 组织机构代码 使用单位组织机构代码证号或个人身份证号 邮政编码 使用单位所在地的邮政编码 单位性质 按实际填写 所属行业 法定代表人 按实际填写 安全管理部门 使用单位内部安全管理机构 安全管理人员 使用单位安全管理 人员姓名 联系电话 安全管理人员的联系电话 单位内编号 设备使用地点 见填表说明7 使用场所类别 设备地理信息 经度 运行状态 见填表说明8 纬度 投入使用日期 设备投入使用的日期 海拔高度 产权单位名称 见填表说明9 组织机构代码 见填表说明9 联系电话 见填表说明9 单位性质 见填表说明9 所属行业 见填表说明9 设备制造与监检情况 制造单位名称 产品制造的单位名称 制造许可证编号 按实际填写 产品编号 产品编号或制造 编号 制造日期 设备的制造日期 产品合格证编号 按实际填写 设计单位名称 填写产品合格证上的设计单位名称 设计许可证编号 按实际填写 产品图号 产品合格证上的产品图号 型式试验机构 见填表说明10 试验机构核准证编号 按实际填写 型式试验证书编号 按实际填写 制造监检机构 见填表说明11 监检机构核准证编号 按实际填写 制造监检证书编号 按实际填写 共2页 第1页 续表 设备施工情况 施工单位名称 填写从事安装、改造、维修的施工单位的名称 施工许可证编号 按实际填写 施工类别 安装或改造或维修 施工告知日期 向质监部门告知 日期 施工竣工日期 按实际填写 设备工作参数 工作压力 按实际填写 MPa 工作温度 按实际填写 介 质 按实际填写 充装量/额定人数 按实际填写 设备保险 情况 保险机构 保险险种 保险价值 万元 保险费 万元 保险金额 万元 设备变更情况 变更项目 变更类别 变更原因 变更日期 见填表说明12 见填表说明12 见填表说明12 见填表说明12 设备检验情况 检验机构 填写从事检验的检验机构名称 组织机构代码 检验机构组织机构代码 检验类别 见填表说明13 检验日期 报告出具日期 检验结论 见填表说明14 检验报告编号 见填表说明15 下次检验日期 下次定期检验（内部检验）的日期 在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》及其相关规定，并接受特种设备安全监督管理部门的监督管理。 附：产品数据表 使用单位填表人员：填表人员姓名 日期： （使用单位公章或专用章） 使用单位安全管理人员：安全管理人员姓名 日期： 年 月 日 首次定期检验日期： 年 月 日 说明： 登记机关登记人员： 日期： 登记机关(专用章) 年 月 日 安全状况等级： 监管类别： 使用登记证编号： 共2页 第2页 填表说明：（压力容器） 1、设备类别 按照《特种设备目录》，填写“固定式压力容器”、“移动式压力容器”或者“氧舱”。 2、设备品种 按照《特种设备目录》，填写相应的品种。固定式压力容器填超高压容器、高压容器、第Ⅲ类中压容