职员无职业眷属退出健保申请书-成功大学.doc

國立成功大學醫學院附設醫院職員眷屬出國健保停(復)保申請書 一、申請人姓名(請簽章)： 申請人員工代號： 申請人單位： 申請人聯絡電話： 申請日期： 二、停（復）保 本人、眷屬之基本資料 (名下眷屬全列出並註明各別狀況) 稱 謂 姓 名 身 分 證 字 號 出生年月日 停（復）日期 停保/復保/續保/轉出 三、申請停(復)保原因及所需證件（請勾選）: ( ) 申請停保：預計出國六個月以上 (出境日期： 年 月 日) ( ) 註銷停保出國期間未滿六個月返國者，註銷停保，並補繳保險費。復保出國六個月以上返，返國日復保辦理復保出國六個月以上返復保◎提醒六 已辦理停保者，在國外期間不能辦理復保，亦不能申請核退醫療費用，須等到返國並辦理復保後，才能享有健保醫療權益。 ※全民健康保險停、復保規定如有變更，以本署公告為準。 申請人簽名：　　　 　　　　　　受託人簽名：　　　　　　　　　 中　　 　華　　 　民　 　　國 　　　　年　　　　月　　　　日　　 第一聯 健保局留存