手册_2015科室院感质控手册 .doc

科室院感质控手册 （2015年） 科室质控手册 （2015年） （ 院感部分） 科室名称： 使 用 说 明 一、坚持科主任负责制与全员参与原则。科主任对科室质量负总责；科室主任、副主任、感控医生、护士及科室全体成员，应根据岗位职责和工作任务，树立质控意识，理顺管理思路，加强团结协作，强化内部管理，共同提高科室管理水平。 二、科室应认真填写本手册所列项目，手写部分要字迹清楚，部分内容可打印粘贴。 三、本手册为医院科室院感质控主体；各科室可根据本科室医院感染控制特点及上级工作要求，参考本手册管理思路，逐项落实、科学分类并认真记录。 四、感染管理科为本手册主管部门，根据部门职责及工作重点以本手册为主线，定期检查手册使用情况，并作为科室工作质量考核与评价的主要依据。 五、本手册次年一月份填写完善，感染管理科质控指导，由科室护士长保存至少3年。 目 录 一、科室基本情况 1、年度科室院感工作计划 1 2、2014年科室院感培训计划 2 3、医院感染预防与控制工作流程 3 4、科室院感质量与安全管理小组成员组成与职责 4 5、临床科室医院感染管理质量考核评分标准 5 二、医院感染危险因素与风险评估 1、重点环节、重点人群与高危因素风险管理计划与措施 7 2、医院感染控制风险级别 8 三、一月份科室质量控制工作情况记录 1、一月份科室院感工作计划及总结 10 2、科室院感质控记录表 11 3、感染管理科督导反馈跟踪情况记录 12 四、二月份科室质量控制工作情况记录 1、二月份科室院感工作计划及总结 13 2、科室院感质控记录表 14 3、感染管理科督导反馈跟踪情况记录 15 五、三月份科室质量控制工作情况记录 1、三月份科室院感工作计划及总结 16 2、科室院感质控记录表 17 3、第一季度科室医院感染监测情况统计与分析表 18 4、第一季度科室院感质控分析会议记录 19 5、第一季度科室院感培训记录 20 6、第一季度科室院感培训考试成绩汇总 21 7、第一季度病房重点环节、重点人群、高危因素评估表 22 8、感染管理科督导反馈跟踪情况记录 23 六、四月份科室质量控制工作情况记录 1、四月份科室院感工作计划及总结 24 2、科室院感质控记录表 25 3、感染管理科督导反馈跟踪情况记录 26 七、五月份科室质量控制工作情况记录 1、五月份科室院感工作计划及总结 27 2、科室院感质控记录表 28 3、感染管理科督导反馈跟踪情况记录 29 八、六月份科室质量控制工作情况记录 1、六月份科室院感工作计划及总结 30 2、科室院感质控记录表 31 3、第二季度科室医院感染监测情况统计与分析表 32 4、第二季度科室院感质控分析会议记录 33 5、第二季度科室院感培训记录 34 6、第二季度科室院感培训考试成绩汇总 35 7、第二季度病房重点环节、重点人群、高危因素评估表 36 8、感染管理科督导反馈跟踪情况记录 37 九、科室院感工作质量控制上半年记录 1、科室院感管理指标上半年监测与评估表 38 十、七月份科室质量控制工作情况记录 1、七月份科室院感工作计划及总结 39 2、科室院感质控记录表 40 3、感染管理科督导反馈跟踪情况记录 41 十一、八月份科室质量控制工作情况记录 1、八月份科室工作计划及总结 42 2、科室院感质控记录表 43 3、感染管理科督导反馈跟踪情况记录 44 十二、九月份科室质量控制工作情况记录 1、九月份科室院感工作计划及总结 45 2、科室院感质控记录表 46 3、第三季度科室医院感染监测情况统计与分析表 47 4、第三季度科室院感质控分析会议记录 48 5、第三季度科室院感培训记录 49 6、第三季度科室院感培训考试成绩汇总 50 7、第三季度病房重点环节、重点人群、高危因素评估表 51 8、感染管理科督导反馈跟踪情况记录 52 十三、十月份科室质量控制工作情况记录 1、十月份科室院感工作计划及总结 53 2、科室院感质控记录表 54 3、感染管理科督导反馈跟踪情况记录 55 十四、十一月份科室质量控制工作情况记录 1、十一月份科室院感工作计划及总结 56 2、科室院感质控记录表 57 3、感染管理科督导反馈跟踪情况记录 58 十五、十二月份科室质量控制工作情况记录 1、十二月份科室院感工作计划及总结 59 2、科室院感质控记录表 60 3、第四季度科室医院感染监测情况统计与分析表 61 4、第四季度科室院感质控分析会议记录 62 5、第四季度科室院感培训记