1、病例特点女,56岁,因活动后胸闷、气短1年,进行性加.doc

1、病例特点：女，56岁，因活动后胸闷、气短1年，进行性加重伴不能平卧半月入院。1年前无明显诱因出现胸憋、气短，多在活动后加重，上“二楼”则引起严重呼吸困难，未行处理。半月前上述症状加重，行走约5步即感气短，胸憋明显，夜间不能平卧，端坐位偶能入睡。既往高血压病史10余年，否认“冠心病”、“糖尿病”及“肝炎”、“结核”等病史。 体检：脉搏113次/min，呼吸22次/min，半卧位，神智清楚，精神萎靡，自然状态下指血SPO2 98%，双侧颈静脉明显充盈。胸廓正常，双肺呼吸音粗，可及少量喘鸣音，无明显湿罗音。心界双侧扩大，心率113次/分，律尚齐，心音遥远，心尖部可及2/6级收缩期杂音，未闻及心包摩擦音。腹（-）。双下肢轻度指凹性水肿。神经系统检查未引出病理征。 辅助检查：血常规：WBC 7.0×109/L，RBC 4.1×1012/L，HGB 124g/L，PLT 180×109/L，GRN% 73.3%。尿常规：尿胆原（±），酮体（±），潜血（±）。便常规+潜血：无异常。 心电图（ECG）：窦性心动过速，顺钟向转位，胸导低电压，V1～V3呈QS型。胸片：右下肺野可见条索状阴影，心脏横径增大，以向左增大为著。 2，可考虑的疾病：胸闷、气短导致呼吸困难的发病机制共5类，有心源性、肺源性、中毒性、神经精神性、血源性。根据病例特点，基本可以排除中毒性。患者自然状态下指血SPO2 98%，BP 140/100mmHg，综合血常规指标，可排除血源性。无重症颅脑疾病，可排除神经精神性。 心源性：（1）左心衰：既往高血压病史；症状支持：劳力性呼吸困难、端坐呼吸；体征支持：心界扩大；胸片支持：心脏横径增大，以向左增大为著。（2）右心衰：症状支持：劳力性呼吸困难；体征支持：双下肢轻度指凹性水肿、颈静脉充盈、心界扩大；胸片支持：心脏横径增大。 （3）心肌梗塞：心电图示 V1～V3呈QS型，可能是前间壁心梗。典型症状：胸痛。可以通过血清心肌酶测定、超生心动图等检查确诊。 （4）肥厚型心肌病：心电图示 V1～V3呈QS型，可能是肥厚型心肌病。症状：心悸、胸痛、劳力性呼吸困难（部位无自觉症状）。胸片示心影增大多不明显。心电图最常表现左心室肥厚，ST-T改变，常在胸前导联出现巨大倒置T波，深而不宽的病理性Q波可出现。综合阳性家族史（猝死、心脏增大等）、病史、心电图、超生心动图、心血管造影及心导管检查可确诊。 （5）心包积液：症状支持：呼吸困难。由于静脉回流受阻同样可以引起颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等表现。可根据病史、心脏及周围血管体征进行鉴别。胸片、CT、心脏彩超、超生心动图等检查可以确诊。 （6）缩窄性心包炎：症状支持：呼吸困难。由于静脉回流受阻同样可以引起颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等表现。胸片示心影可偏小、正常或轻度增大。心电图中有QRS低电压、T波低平或倒置。可根据病史、心脏及周围血管体征进行鉴别，超生心动图检查可以确诊。 肺源性：（1）支气管哮喘：可引起夜间阵发性呼吸困难。多见于青少年有过敏史，发作时两肺可问及典型哮鸣音，咳出白色黏痰后呼吸困难常可缓解。测定血浆脑钠肽BNP水平可与心源性哮喘鉴别。支气管舒张试验和支气管激发试验或运动试验可确诊。 （2）喘息性慢性支气管炎：反复发作性喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽，发作时双肺布满哮鸣音。通过病史、症状、体征、胸片、肺功能测定等检查可以诊断。 （3）弥漫性细支气管炎：发作性喘息、呼气性呼吸困难、胸闷咳嗽。诊断必须项目: ①持续咳嗽、咳痰及活动时呼吸困难; ②合并有慢性副鼻窦炎或有既往史; ③胸部X 线见两肺弥漫性散在分布的颗粒样结节状阴影或胸部CT见两肺弥漫性小叶中心性颗粒样结节状阴影。参考项目: ①胸部听诊断续性湿罗音; ②一秒钟用力呼气容积占预计值百分比( FEV1 占预计值%) 低下(70%以下) 以及低氧血症( PaO2 80mmHg); ③血清冷凝集试验(CHA) 效价增高(1 :64 以上)。确诊:符合必须项目1 、2 、3 ,加上参考项目中的2 项以上。一般诊断:符合必须项目1 、2 、3 。可疑诊断:符合必须项目1 、2 。 （4）肺炎：肺炎病变范围大者可有呼吸困难。患者多有发热。肺实变时有典型的体征，如叩诊浊音、语颤增强和支气管呼吸音等，也可闻及湿罗音。胸片、CT、血常规等检查可以确诊。 （5）慢性阻塞性肺气肿：主要症状为慢性咳嗽、咳痰、气短或呼吸困难、喘息和胸闷。体征有桶状胸、语颤减弱、叩诊过清音、心浊音界缩小、肺下界和肝浊音界下降，部分患者可闻及干湿罗音。胸片、CT对此病诊断价值不高。主要通过吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确诊。 （6）气胸：起病急骤，患者突感一侧或双侧胸痛，针刺样或刀割样，持续时间短暂，继之胸闷和呼吸困难。少量气胸体征不明显。大