从假体置入层次的演进看隆乳手术的发展.pdfVIP

述 评 从假体置入层次的演进看隆乳手术的发展 罗定安 作者单位：４３００００ 湖北 武汉，武汉大学人民医院 整形外科 作者简介：罗定安（１９４８）男，湖北武汉人，主任医师，教授． 【关键词】 乳房假体； 隆乳术； 并发症； 置入层次 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ２００９．０７．００１ 假体隆乳术发展至今，已经不再追求简单的体积增大，而是在个性化美乳设计的基础上，全方位注重细 节的研究，最大限度地减少或避免并发症，塑造更合乎生理美、自然美的乳房。 乳房假体经过不断改进优化，高质量的假体为隆乳术提供了安全保障及塑造美丽乳房的物质基础。但 假体置入层次的研究及其个性化的选择，在很大程度上决定了隆乳美容效果的显现及并发症的防范。如何 整合各种层次的优势，规避各层次的不足，不断探索开发新层次，追求手术的完美境界，已成为业界的趋势。 可见，假体置入层次的研究和进展过程，也就是隆乳术成熟和发展的过程。 假体的置入层次，直接关系到乳房的手感及静态、动态美感。而这“三感”也一直是判断隆乳术效果最 客观的指标。目前，假体置入的层次，依其发展顺序归纳起来主要有如下几种。 １ 乳腺下平面（ｓｕｂｇｌａｎｄｕｌａｎｐｌａｎｅ） 早期的隆乳术，都是将假体放在乳腺下层面（图１）。在这个层次分离，操作简便易行，损伤最小，恢复最 快，术后效果较为自然，乳房轻微下垂，下皱襞曲线优美，乳房随体位有一定的动度，显现出成熟与自然之美。 对乳房部位软组织丰厚，有一定量的腺体组织，皮肤又稍有松弛者，为其最佳适应证；反之，乳房局部软组织 量不足，尤其腺体发育较差的瘦弱者，假体置入乳腺后，可能出现术后假体边缘及皱褶易被触及或清晰可见 等并发症。远期稽重力作用，假体可能向下移位。早期置入乳腺后的患者，其包膜挛缩的高发生率，迫使整 形医师另辟新的置入层面。 ２ 胸大肌下平面（ｓｕｂｐｅｃｔｏｒａｌｐｌａｎｅ） 胸大肌下层面（图２）隆乳术，由 Ｄｅｍｐｓｅｙ和 Ｌａｔｈａｍ［１］于１９６８年首先报道，ＣｌａｎｄｅＨ．Ｃｒｏｃｋｅｆ说：“胸大 肌下间隙假体隆乳术是在应对包膜挛缩时发展起来的一项技术”。胸大肌下间隙的发明，明显减少了包膜 挛缩的发生率。这可能与胸大肌的不断收缩，对假体起到了一个持续按摩的作用，使形成的包膜不致过厚、 过紧有关。同时，假体拱托的表面有胸大肌的覆盖，避免了术后乳房上极呈阶梯状、假体边缘皱褶易触及或 者清晰可见等弊端［２］。假体与乳腺之间有胸大肌间隔，因此，又有不影响乳腺影像学检查的优点，尤其适合 乳腺发育不良、乳腺组织薄弱的所谓“扁平胸”者。因其对乳腺组织没有直接的接触与刺激，所以又是未婚 或仍需哺乳的女性隆乳术的首选层面。然而，胸大肌后间隙隆乳也存在着假体容易向上移位（腋窝下入路 时）的缺点。当肌肉收缩时，假体形态及位置容易发生非生理改变。由于胸肌张力的缘故，肌肉的弹性张力 将假体紧束在肌下间隙，使乳房形态不自然，下皱襞略显生硬，以及立位和卧位时乳房形态无改变，缺乏生理 常态和自然美感。 针对上述不足，学者们在研究乳房解剖结构的基础上，又对胸大肌下腔隙下缘及内侧的分离范围做了相 应的改进，主张下缘在确保下皱襞韧带结构的完整性不遭破环的前提下，将下皱襞处剥离范围扩展至第６肋 或低于第６肋，使术后乳房下皱襞的形态有所改善［３５］。另外，也有学者认为，应将传统分离方法的腔隙内侧 分离至胸肋关节处，扩展至胸肋关节内侧２．５ｃｍ左右［６］，使假体的充盈范围内移，以获得较小的两乳间距， 塑造乳沟自然的美乳形态，使隆乳效果得到了一定程度的改善。 ·５８３·中国美容整形外科杂志２００９年７月第２０卷第７期 ＣｈｉｎＪＡｅｓｔｈＰｌａｓｔＳｕｒｇ，Ｊｕｌ２００９Ｖｏｌ．２０Ｎｏ．７ 万方数据 ３ 双平面（ｄｕａｌｐｌａｎｅ） 乳腺下平面及胸大肌下平面各自的优缺点均较明显，是否可以整合这两个平面优势，同时又尽可能避免 各自的缺点。２００１年，Ｔｅｂｂｅｔｓ率先提出了双平面（图３）设计的理念［７］。他认为双平面的定义应符合以下 条件：①假体部分位于胸大肌下，部分位于腺体下；②将乳房下皱襞处的胸大肌起点完全分离，并将连接于胸 大肌与乳腺腺体底面的纤维组织分离至特定区域，而完整保留胸骨旁的胸肌起点；③改变了假体、腺体及胸 肌之间的软组织覆盖和动力学关系。以上三点是双平面法假体隆乳术区别于胸大肌下隆乳的关键。 术中完全离断乳房下皱襞处的胸大肌起点，然后将肌肉与腺体底部之间的纤维附着予以分离，使肌肉断 端回缩，这样既可增加乳房上极的组织量，使乳房上极丰满，又可避免因肌肉收缩引起的乳房变形，增加乳房 下皱襞曲线的美感。依据分离范围的不同，可以分为三型：胸大肌下方起点完全离断后，不分离肌肉与乳腺 之间的附着为Ⅰ型；分离至乳晕下缘为Ⅱ型；分离至乳晕上缘为Ⅲ型。这