台湾病人安全通报系统(TPR)与医疗品质的关系.ppt

前言 TPR系統簡介 什麼是TPR? 為什麼需要TPR? 通報事件種類 通報方式 心得 問題提問 工作分配 近年來「病人安全」議題受到世界各國的重視，為此，各國先後成立病人安全相關之機構或委員會統籌全國醫療不良事件的資訊收集與分析，並藉由教育訓練的推廣與改善活動的介入，以降低醫療疏失的再次發生。 行政院衛生署於2003年委託財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會進行「台灣病人安全通報系統」(Taiwan Patient safety Reporting system, TPR) 之評值與規劃，是全國性的病人/住民安全外部通報系統。 台灣病人安全通報系統」以 「匿名、自願、必威体育官网网址、不究責、共同學習」 五大宗旨為出發點。本系統資料收集多方的病人安全相關經驗，進行趨勢分析並對醫療機構提出警示訊息及學習案例，建立機構間經驗分享以及資訊交流之平台，進一步營造安全之就醫環境。 TPR 是醫療照護機構間經驗分享與資訊交流的平台，可藉由加入TPR，了解機構間常發生的病人/住民安全異常事件類型，避免不同機構間相同錯誤反覆發生。 TPR從收集各機構間大量通報資料後，進行趨勢分析，並將重大事件提出警訊通 知以及預防建議，以提升病人/住民安全為目的。 通報制度的推動，不僅可藉此發覺錯誤、分析錯誤的本質與原因，進而建立預防錯誤發生的機制，避免同樣的錯誤反覆發生於不同的機構或個人，同時，亦可經由鼓勵異常事件的通報，改變一般人員面對錯誤的態度。藉由推動無苛責的自願性通報系統，促使國人以更健康的態度來看待錯誤的發生，經由通報、分析、策略與持續監測，進而達到建立安全醫療環境的目標。? 台灣病人安全通報系統的規劃，採匿名、自願、不究責、必威体育官网网址與共同學習五大原則，通報者無須表達個人之真實姓名，所通報之事件內容若牽涉到個人或機構名稱的部分亦遭系統去除，且在完成必要之資料編碼、轉譯後，原始通報資料即遭銷除，同時本系統之通報不具強制性，亦無任何究責機制，純粹以共同學習避免錯誤為出發點，藉由專家群對通報事件的分析，定期發表統計分析之結果，並不定期針對重大事件提出提醒與建議，以及建立正面且不斷進步的安全文化，提升病人安全，造福更多之國人。 藥物事件：與給藥過程相關之異常事件。 跌倒事件：因意外跌落至地面或其他平面。 手術事件：在手術前、手術中、手術後過程中之異常事件。 輸血事件：自醫囑開立備血及輸血過程相關之異常事件。 醫療照護事件：醫療、治療及照護措施相關異常事件。 公共意外事件：醫院建築物、通道、其他工作物、天災、有害物質外洩等相關之事件（受影響對象往往很廣泛，不只侷限一人）。 治安事件：如偷竊、騷擾、誘拐、侵犯、病患失蹤、他殺事件。 傷害行為事件：如言語衝突、身體攻擊、自殺/企圖自殺、自傷等事件。 管路事件：如管路滑脫、自拔、錯接、阻塞、未開啟等異常事件。 院內不預期心跳停止事件：發生在醫療院所內非原疾病病程可預期之心跳停止事件。 麻醉事件：與麻醉過程相關之異常事件。 檢查/檢驗/病理切片事件：與檢查/檢驗/病理切片等過程相關之異常事件。 其他事件：非上列之異常事件。 治安事件：如偷竊、騷擾、誘拐、侵犯、病患失蹤、他殺事件。 傷害行為事件：如言語衝突、身體攻擊、自殺/企圖自殺、自傷等事件。 管路事件：如管路滑脫、自拔、錯接、阻塞、未開啟等異常事件。 院內不預期心跳停止事件：發生在醫療院所內非原疾病病程可預期之心跳停止事件。 麻醉事件：與麻醉過程相關之異常事件。 檢查/檢驗/病理切片事件：與檢查/檢驗/病理切片等過程相關之異常事件。 其他事件：非上列之異常事件。 歷年事件類別排行榜 機構通報 網路線上通報：至 TPR 網站，點選「線上通報」後，會提供之永 久帳號及密碼登入進行異常事件通報 軟體上傳：機構可於TPR網站安裝TPR軟體，建置內部通報系統，每月定期上傳資料至TPR資料庫 。 資料庫匯入：適用於機構內已建置通報系統，使用TPR提供的資料庫欄位格式對照表進行欄位比對後，每月上傳至TPR。 個人通報 網路線上通報：請於TPR網站點選「線上通報」後，個人可線上註冊申請後通報。 書面通報：可於 TPR 網站下載通報單，傳真 02-2963-4200或郵寄至「台北縣板橋市三民路二段31號5F 財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會TPR 工作小組 收」 林依伶:藉由這次的報告主題可以更了解TPR通報系統,它是匿名 自願必威体育官网网址 不究責,透過這些機制可以降低安全病人安全的問題避免錯誤一再發生,提升品質,讓我們大家能夠更安心,所以這個機制值得被推動！ 陳政毅:很幸運地抽到了這個題目，剛好是我最想了解的題目，TPR，TPR採取匿名、自願、必威体育官网网址、不究責與共同學習來實行，從這當中可藉由加入TPR了解機構間常發生的安全異常事件類型，避免不同機構間的相同錯誤反覆發生，這也可以套用到日常生活上，避免