嘉义县____学年度身心障碍学生监定与安置申请书填报日期年月日.doc

嘉義縣____學年度身心障礙學生鑑定與安置申請書 填報日期： 年 月 日 一、申請項目 (請勾選) 鑑定與安置：□新鑑定與安置(新個案)/ □重新鑑定與安置(舊個案) 跨階段鑑定與安置：□幼小轉銜(學前升國小)/ □國小轉銜(小六升國中)/ □國中轉銜(國三高中) 申 請：□暫緩入學(屆齡學童)/ □延長修業年限(國小六年級、國中三年級)/ □在家教育 同階段轉安置(重新安置)：□轉學安置/ □轉班型安置/ □轉學暨轉安置班型 二、學生基本資料 學生姓名 身分證字號 性別 □男 □女 出生日期 年 月 日 法定代理人 或監護人姓名 關係 身心障礙 證明文件 □鑑輔會核備鑑定文號紀錄(依特教通報網系統資料為主，若為舊生必填) 發文日期、文號：______年______月______日府教特字第___________________號 經鑑定確認特教類別為 _________________ 障礙 □身心障礙手冊(障礙類別：_________________；障礙程度：_____________) □身心障礙學生鑑定證明(障礙類別：_________________) □相關醫療診斷證明(障礙類別：_____________________) 聯絡電話 （公） （家） （行動電話） 通訊地址 (如戶籍及通訊不同 請另備註) 目前教育安置 型 態 (請勾選) 就 讀 學 校 名 稱 就 讀 年 級 有 無 接 受 特 教 服 務 □從未就學 □有接受特教服務 □普通班 □分散式資源班 □巡迴輔導班：□學前(特幼) / □不分類 / □聽障 □集中式特教班 □在家教育：□巡迴輔導 / □立案教養機構 / □非立案教養機構 □無接受特教服務 三、簡述學生在校學習狀況及綜合評估（請以文字敘述針對個案學習狀況、生活適應及相關能力等 提出綜合意見；若為提報重新安置者，請簡述目前所面臨的問題) 優 勢 弱 勢 四、申請安置意願 (請勾選，個案如為轉銜個案，請註明原學區學校/幼托園所以及 欲就讀學校及型態) 學校名稱 □原學區學校 學校名稱________________ □跨學區學校(本縣) 學校名稱________________ □跨縣市就讀____________ 學校名稱________________ 安置型態 □普通班 □分散式資源班 □巡迴輔導班：□學前(特幼) / □不分類 / □聽障 □集中式特教班 □在家教育：□巡迴輔導 / □立案教養機構 / □非立案教養機構 □其他：□未繼續就學(在家) / □就業 / □就養(療育機構：_________________) 五、欲申請特殊教育需求及相關服務 （填寫此欄前，請先完成勾選學生現況能力分析評估檢核表 於後表)，針對個案學習狀況、生活適應及相關能力等提出特教需求及相關服務，請以文字敘述，此欄由 各校承辦人員勾選並實際填寫） 申請服務項目 □專業團隊服務 □教師助理員 □教材教具以及輔具 □各類巡迴輔導服務 □教室環境調整 □其他____________________ 申請理由 (請簡述) 法定代理人 或監護人簽章 班級導師簽章 (特教)承辦人簽章 學校特殊教育推行委員會 聯絡電話(含分機) 六、學生現況能力分析評估檢核表 （本欄由各校承辦人員勾選） 說明：為瞭解學生的學習能力及行為特徵，以便提供適當的輔助，請就該生與相同年齡或年級的同學做一比較，在各項目右邊適當的位置打ˇ。 領域 評估內容 生理狀況 1.視力：□正常 □斜視 □弱視 □全盲 □近視 □散光 □遠視 □對光線沒反應 已配戴眼鏡：□有 □無（自 歲起配帶） 2.聽力：□正常 □重聽（以配戴助聽器：□有 □無） □對聲音沒反應 □其他 3.肢體：□正常 □上肢異常（□左□右□雙上肢） □下肢異常（□左□右□雙下肢） 4.生理疾病： □無 □心臟病 □癲癇 □氣喘 □過敏 □其他 5.體能狀況： □可參與