填写说明-马偕纪念医院.doc

有關本院研究用檢體依特定目的輸出本院使用或儲存，均需填寫「研究計畫使用檢體外送及院外儲存審查申請表檢附資料：(1)l (4) 聯絡電話。 (若Sponsor在此部分之文件取得上有困難，可以由Sponsor出具公文函(Page 2)及切結書(Page 4)來取代。 2.有關檢體使用完成後之銷毀，本委員會請sponsor提出「檢體銷毀報告」， (若Sponsor在此部分之文件取得上有困難，可以出具「切結書」(Page 4)取代檢體銷毀報告。 XX公司　函 地址 聯絡人：傳真： 電話:Email: 104 台北市 受文者：馬偕紀念醫院 發文日期：中華民國年月日 發文字號：第 號 速別： 密等及解密條件或必威体育官网网址期限： 附件： 主旨： 藥試驗 “計畫” 檢體外送及院外儲存，惠請 核允。 說明： 本公司委託 共同進行編號為計畫之試驗案，該案為第期國多中心試驗，全球包括，共 個國家參與本試驗，預計納入名。台灣預計納入約名。本案業經署於民國年xx月xx日函核准執行在案。，會在的安全電子試驗系統中隨函檢送申請資料，詳列如下： 衛生署核准函馬偕紀念醫院人體試驗委員會 研究計畫使用檢體外送及院外儲存審查申請表數量估算表 公司 負責人： 地 址： 切結書 立切結書人○○○○公司(以下稱「本公司」)，就申請藥試驗外送及院外儲存本公司委託 進行計畫書編號為之試驗案，該案為第期國多中心試驗，全球包括，共 個國家參與本試驗，預計納入名者。台灣預計納入約名者。本案業經署於民國年月日函核准執行在案。 單位: 地址: 負責人: 聯絡方式: 藥物動力學血漿檢體之分析及儲存地點 單位: 地址: 負責人: 聯絡方式: 六、若欲檢測前四點所述以外的基因項目，必須另取得 貴院人體試驗委員會/ 倫理委 員會核准，且於必要時，重新取得受試者同意。同時為維護受試者資訊的機密性，會在的安全電子試驗系統中 ○○○○○○公司 負責人： 地址： 聯絡人： 電話 : 傳真： 日期： - 6 -