术前术后的护理记录和表格填写修要点分析.ppt

术前术后的护理记录及表格的填写 眼、耳鼻喉科 郑丹丹 术前术后的护理记录 1.手术病人：护理记录在手术前一天建立，内容中包括：主诉、术前准备内容、术前健康宣教内容和准备手术的时间。 2.术后返回病房的时间、麻醉的方式、术式、麻醉清醒状态，生命体征、皮肤情况、术后体位、伤口敷料情况、饮食、引流等特殊情况的记录。 3.术后3天有每班观察记录，包括：生命体征、皮肤情况、术后体位、伤口敷料情况、饮食、引流等特殊情况的记录。 4.出院有出院小结 首次护理记录完整（时间、饮食、意识等） 患者手术前后记录完整，术后疼痛评估有反馈，与评估单一致 术后护理记录与患者主诉及医生病程记录相符，术后生命体征及特殊观察项目填写完整 术后患者病情变化、饮食及体位变化要遵医嘱写记录 术后天数与实际天数相符 患者外出应及时写护理记录并要求写上电话号码及是否接通，告知值班医生 患者外出返回及时书写护理记录，并交代患者不能外出 入院评估单填写完整，饮食有特殊者应详细填写 压疮评估单填写，无特殊的每周一次，手术后有特殊的应及时填写（全麻病人应动态填写）。 跌倒坠床评估单入院是详细询问患者如实填写，手术后有动态改变的及时填写。 准确完成措施 患者入院有疼痛者与入院评估单一致，有动态改变时及时填写，如有止痛药时，及时做好反馈并与护理记录一致，做好患者的护理措施。 ADL评估单入院时填写，连续三天，如有动态变化及时填写（手术后、病情好转等） 日常生活活动能力 ADL activities of daily living 是指人们在每日生活中，为了照料自己的衣、食、住、行，保持个人卫生整洁和独立的社区活动所必须的一系列的基本活动。是人们为了维持生存及适应生存环境而每天必须反复进行的、最基本的、最具有共性的活动。 ADL反映了人们在家庭、医疗机构、社区中的最基本能力。 ADL是在童年期逐步形成获得并随着实践而发展，最终趋于完善。这些活动对健康人来说是简单易行的，但对于病、伤、残者来说，则可能变得相当困难和复杂。 ADL评定方法 常用的标准化的PADL评定法：Barthel指数、改良Barthel指数、Katz指数、PULSES、修订的Kenny自理评定等。 常用的IADL评定法：功能活动问卷、快速残疾评定量表等。 Barthel指数评定 产生于20世纪60年代中期，由Mahoney和Barthel在1965年首次发表，几十年来一直是用来评定日常生活活动能力最常用的方法之一。 Barthel指数评定简单、可信度高、灵敏度也高、使用广泛，而且可用于预测治疗效果、住院时间和预后。 Barthel 指数评定方法 直接观察法 由评定员直接观察患者在实际生活环境中，或在模拟生活环境中的功能评定室内完成各项活动的情况，如洗漱、进餐等。 直接观察法结果可靠，但对体弱者常需分次检查，需要较多时间；有些动作，如穿脱内衣、大小便、洗澡等，直接观察比较困难。 Barthel 指数评定方法 间接询问法 对某些不方便直接观察的项目如如厕、洗澡等，可以采取询问患者或家属来了解情况。 间接评定法比较简单，节省时间，但准确性不如直接观察法。 自理能力分级及得分范围 ＜或者=40分，完全残疾，生活完全依赖 分，重度残疾，生活依赖明显，需要很大帮 41～60分，中度残疾，生活需要帮助（40分以上者康复治疗效益最大） 61-99分，良，虽有轻度残疾，但生活基本自理 100分，表示患者不需要照顾，ADL可以自理，但并不意味着能独立生活，他可能不能烹饪、料理家务和与他人接触 谢谢聆听 什么是部分独立、部分帮助进食？ 指别人夹好菜后病人自己吃；需要较多帮助或在较长时间内才能完成进餐。 独立洗澡包括哪些步骤？ 洗完澡后别人帮擦干是独立吗？ 洗完澡后别人帮穿衣是独立吗？ 必须能不看着进出浴室，自己独立完成清洁、冲洗及擦干等步骤。 修饰包括哪些步骤？ 别人帮拿毛巾、帮挤牙膏是独立吗？ 指24～48小时情况。包括洗脸、梳头、刷牙、刮脸或化妆。 可由旁人提供工具，如挤好牙膏，准备好水等。 男性患者可自行剃须，女性患者梳洗不包括编结发辫。 穿衣包括哪些内容？ 穿鞋袜、戴帽子属于此范围吗？ 衣物种类：衣、裤、鞋、袜。不包括帽子、皮带、领带、手套等。 什么是需要部分帮助？ 鞋带换成魔术贴算独立吗？ 5分：需别人帮助系扣、拉链等，但病人能独立披上外套。 10分：衣服可为改良过的，鞋带可换成魔术贴。 何为大便偶尔失禁？ 弄脏衣服和附近环境算独立吗？ 使用栓剂或灌肠器是独立吗？ 造瘘口？使用尿片？ 偶尔失禁是指每周﹤1次。 若患者长期便秘而需要别人定时帮助，视为失禁。 患者能自行处理造瘘口或使用尿片，视为独立。 何为小便偶尔失禁？ 留置尿