社区戒毒、社区康复、自戒毒、美沙酮治疗点(吸毒社区戒毒、社区康复、自愿戒毒、美沙酮治疗点(吸毒.doc

附件12： 社区戒毒、社区康复人员调查问卷 1.你现在的职业： A.无业 ??????B.个体经营者 ??????C.学生 ??????D.公司职员 ????? E.公务员 ??F.工人 ?????? G.农民 ??????H.其他职业 2.你曾经从事过的职业： A.个体 B.公司职员 C.公务员 D.工人 E.农民 F.其他 3.你的年龄： 岁4.你的户籍所在地： A.东城区 ??????B.西城区 ??????C.朝阳区 D.海淀区 ?????E.丰台区 F.石景山区 ??G.房山区 ??????H.大兴区 I.通州区 ?????J.顺义区 K.昌平区 ??????L.其他远郊区县（请注明）______ 5.你的实际居住地： A.东城区 ??????B.西城区 ??????C.朝阳区 D.海淀区 ?????E.丰台区 F.石景山区 ??G.房山区 ??????H.大兴区 I.通州区 ?????J.顺义区 K.昌平区 ??????L.其他远郊区县（请注明）______ 6.你的居住环境： A.单独居住 B.与爱人、孩子一起居住 C.与父母一起居住 D.借住亲戚朋友家 E.居无定所 F.其他__________ 吸毒行为调查 1.你现在参加的戒毒措施 社区戒毒 B.社区康复 2.染毒的原因 A.出于好奇 B.被他人引诱 C.精神空虚 D.精神压力大 E.被他人胁迫 F.社交应酬 G.其他________ 3.你初次吸毒时间_______ 你戒毒出所到再次复吸间隔的最长时间是多少_________ 4.你以前吸食毒品种类 A.海洛因 ??????B.摇头丸 ??????C.冰毒 ??????D.大麻??????E.氯胺酮（K粉） F.鸦片 ??????G.可卡因 ??????H.冰毒晶体 ??????I.冰毒片剂（麻古） ?J.大麻烟 ??K.大麻脂 5.以前吸毒环境 A.独自吸食 ?? ????B.2-3人共同吸食 ?????C.4-10人共同吸食 D.10-20人共同吸食 ??????E.20人以上共同吸食 6.以前吸毒场所 A.自己家中 ??????B.朋友家中 ??????C.公共卫生间 ??????D.KTV ?????? E.露天场所 ??????F.宾馆酒店 ??????G.迪厅 ??????H.桑拿洗浴 ?????? I.酒吧 ??????J.会所俱乐部 ??????K.游艺厅 ??????L.咖啡厅 ????? ?M.网吧 ??????N.茶馆 ??????O.其他（请注明） 7.以前你每周需要吸食几次毒品? ?A.1-2次??????B.2-3次??????C.4-5次 ??????D.6-7次 E.8次以上 8.每次吸食毒品的数量 A.0.1克以下??????B.0.1克至0.3克??????C.0.4克至0.5克 ??? D.0.6克至1克 E.1克以上 9.以前经常吸食毒品的地区 A.东城区 ??????B.西城区 ??????C.朝阳区 D.海淀区 ?????E.丰台区 F.石景山区 ??G.房山区 ??????H.大兴区 I.通州区 ?????J.顺义区 K.昌平区 ??????L.其他远郊区县（请注明）______ 毒品获取情况调查 1.以前你吸食的毒品主要来源于 A.从朋友手中获取或购买 ??????B.从认识的毒贩手中购买 ?????? C.从陌生人手中购买 ??????D.到自己熟悉的毒品地下黑市购买 ?????? E.到娱乐场所购买 2.购买毒品的主要方式 A.事先电话联系后，确定交易时间和地点 ?????? B.直接上街购买 ?????? C.送货上门 ?????? D.在消费场所随时可以购买 ?????? E.其他方式 3.以前你经常购买毒品的场所 A.自己家中 ??????B.朋友家中 ??????C.公共卫生间 ??????D.KTV ?????? E.露天场所 ??????F.宾馆酒店 ??????G.迪厅 ??????H.桑拿洗浴 ?????? I.酒吧 ??????J.会所俱乐部 ??????K.游艺厅 ??????L.咖啡厅 ?????? M.网吧 ??????N.茶馆 ??????O.其他（请注明）______4.你经常购买毒品的地点所在区县 A.东城区 ??????B.西城区 ??????C.朝阳区 D.海淀区 ?????E.丰台区 F.石景山区 ??G.房山区 ??????H.大兴区 I.通州区 ?????J.顺义区 K.昌平区 ??????L.其他