实证医学与临床诊疗指引发展现况-教学研究部.ppt

實證醫學(Evidence-based Medicine, EBM)發展現況 財團法人仁愛綜合醫院 心臟內科 黃祥生醫師 阿奇,柯爾根(Archie, Cochrane 1909–1988) 英國著名流行病學家(首創 RCT) 腳氣病實驗 肺塵症與肺結核實驗 強烈批評醫學界對 RCT 在臨床應用的忽視 喚起醫學界對應用 RCT 結果的重視 一個令人驚訝的結果 當時在使用的226種產科治療手術中 20% 被證實有效 30% 被證實有害或可能有害 50% 沒有任何 RCT 證據支持有效或有害 哈佛大學醫學院院長曾對學生指出 在十年內, 你們現在學習的知識有一半會被證明是錯誤的, 更糟糕的是我們不知道那一半是錯誤的 大衛, 薩基特 (David, Sackett) 加拿大流行病學家 1988年於英國牛津大學成立實證醫學中心 實證醫學(EBM)的定義 搜尋, 嚴謹的評讀, 及應用龐大的醫學研究資料於每日臨床治療病人的能力 實證醫學的步驟 (5A) 1. Asking: 提出需解決的問題 2. Acquiring: 查尋相關的研究證據 3. Appraising: 嚴謹的評估證據 4. Applying: 臨床專業與病人價值相結合 5. Assessing: 評估執行決策的成效 Asking: 提出需解決的問題 臨床問題的種類 Therapy治療: Randomized controlled trial Diagnosis診斷: Prospective cohort study Prognosis預後: Prospective cohort study Etiology/Harm病因: Randomized controlled trial Prevention預防: Randomized controlled trial Asking: 提出需解決的問題 臨床問題的範圍 Background question(背景問題) 詢問有關疾病的一般性知識的問題 太廣 Foreground question(前景問題) 詢問有關處理病人所須特別知識的問題 實證醫學主要針對Foreground question Asking: 提出需解決的問題 使用PICO的好處 使原先的臨床問題更清楚的釐清 界定回答問題所需的資訊 將問題轉換成可搜尋的Key word 可決定出臨床問題的種類及可能的證據型態 實證醫學對臨床醫師的影響 新的教學模式(文獻評讀和終生學習) 臨床的應用(包括診斷,治療,預防等) 醫療保險的給付 醫療政策的制定 實證醫學最終的目標 許多無效的臨床診斷,治療與預防的方法,既傷害病人又浪費資源,實證醫學將會逐步淘汰無效的臨床應用,減少或杜絕新的無效的臨床應用被引入,從而提高醫療服務品質與效率,節省寶貴的醫療資源. 輿論對實證醫學的評價 1998.7.4 英國 Financial times 認為實證醫學是醫學領域又一偉大的構想 2001.9.9 美國紐約時報稱實證醫學為八十個震盪世界的偉大思想之一, 是場發生在病房裡的革命 2002.8.4 美國華盛頓郵報將實證醫學稱為醫學史上又一傑出成就, 正如二十世紀抗生素的發現對醫學的貢獻一般, 實證醫學將徹底改變二十一世紀臨床應用的模式 証據收集整理及傳播的問題 個人的解決方法 提高文獻搜尋的能力 提高文獻評讀的能力 集體的解決方法 使用hypertext的電子醫學圖書館 實證醫學網站(資訊平台) 世界柯爾根合作組織 (World Cochrane Collaboration) 伊恩,查默斯爵士(Iain, Chalmers) 英國流行病學家 1993年成立世界柯爾根合作組織于英國牛津 目前有十五個國家成立世界柯爾根合作組織 網址: 實證醫學的臨床診療指引(CPG)的發展 延攬不同專長的專家, 以系統性方法收集及評讀文獻證據, 及提出臨床應用建議的強度 亦包含對經濟效益評估的相關文獻證據及建議 定期更新 臨床診療指引的重要性 減少醫療照護的差異性及爭議 確保醫療品質 導引醫療提供者提供有效的照護,減少醫療浪費 提供醫療人員與患者溝通的平台 臨床診療指引之主題選取原則 有顯著健康利益者 醫療照護品質有待改善者 對醫療資源有顯著衝擊者 與現行的新科技評估具互補者 與國家重要施政目標相關者 有助減少爭議者 相關研究證據充足者 臨床診療指引的撰寫方法 蒐集與整合研究證據 電子期刊,網際網路,文獻的Reference,人工查閱期刊,會議報告,政府政策白皮書,研究登錄系統,相關廠商 分別評定各個研究證據的研究設計與品質 參考支持證據數量的多寡, 證據結果之間的一致性, 相關程度以及適用度, 作