小儿急性淋巴细胞白血病的诊断和治疗第四军医大学西京医院儿科.ppt

小儿急性淋巴细胞白血病的诊断和治疗 第四军医大学西京医院儿科 潘 凯 丽 一、前 言 白血病是造血系统恶性增生性疾病，是造血干细胞在分化过程中于某一阶段分化阻滞并恶性增殖的疾病。 白血病在人群中年发病率约为3～5/10万人口，按此计算，我国15岁以下儿童每年新发生白血病病例在15000人左右，占小儿各种恶性肿瘤之首。 1990～1992年上海市15岁以下儿童恶性肿瘤发病比率 1990 ~ 1994年19家医院儿童白血病及恶性肿瘤年龄分布 在小儿白血病中急性白血病占绝大多数，即97%，而慢性白血病约占3%。 在急性白血病中，急性淋巴细胞白血病（ALL）占70～85%，急性非淋巴细胞白血病（ANLL）占15～30%。 其死亡率在国际上占小儿总死亡率中第二位（仅次于意外损伤），结果见表。 各年龄组儿童前五位死因疾病排位 但是近些年随着缓解率的提高，小儿恶性肿瘤的总病死率从过去的80/100万儿童降至40/100万儿童人口。 小儿白血病，尤其是ALL的疗效已有了长足的进步，已经成为可以治愈的恶性肿瘤，是当今疗效最好、治愈率最高的恶性肿瘤之一。 我国上二医新华医院及北京儿童医院小儿ALL 5年无病生存率已提高到75%以上，国际上德国的BFM协作组、美国的ST Jude儿童医院均在80%以上，甚至更多。许多资料表明，第1年内复发为20%，第2～4年复发每年2～3%，自诊断起存活6年无复发，获长期存活和治愈是可能的。 二、急性淋巴细胞白血病（ALL）的分型 MIC分类（1986年）： 形态学（morpholgoy) 免疫学（immuology) 细胞遗传学（cytogenetics) FAB分型（形态学分型） 1976年FAB协作组根据白血病细胞形态将ALL分为L1、L2、L3三个亚型。 其中L1最常见，约占70%，L2 25%，L350%，采用形态学分型70%以上可以确诊。 免疫学分型 主要是根据T、B细胞膜表面分化程度（CD）和免疫球蛋白（SmIg）的表达不同，将ALL分为 T-ALL B-ALL 非T-ALL 非B-ALL 应用流式细胞仪及单克隆抗体技术后，近年来将ALL为分T细胞系，B细胞系二大系列，根据细胞分化阶段的不同，对McAb的反应不同及免疫球蛋白基因重排、T细胞受体（TCR）基因重排的不同又将B、T细胞分别分为若干亚型，如前B细胞ALL（Pre-BALL)、成熟B细胞ALL（B-ALL）等。 细胞遗传学分型 细胞遗传学分型不仅对白血病发病机制的研究具有重要意义，对于儿童，它又是一项独立于其它临床和生物学指标的预后因素，ALL的染色体核型异常可表现为数量异常、结构异常。 数量异常:亚二倍体（染色体数小于46条） 超二倍体（染色体数大于46条) 假二倍体（46条，但有易位、 倒置、重排等） 据众多文献报道及临床观察，超二倍体，特别是染色体大于50条者及正常核型的ALL对化疗较敏感，CR率较高，预后较好。 亚二倍体或三倍体、四倍体预后差，对治疗的反应不佳。 结构异常：异位t（8；14） t（8；22） t（9；22） t（4；11）其中t（9；22）即Ph染色体，在儿童ALL中达5%，成人高达20～30%，是预后不良的一个重要指标。 苏州医学儿童医院对83例ALL患儿进行染色体检查发现，预后较好的有正常核型、超二倍体t（15；17），缓解率100%，差的有t（9；22），t（4；11），不易缓解或近期复发，如25例核型异常的缓解2～3个月复发的5例，而14例正常核型无1例复发。 所以，只有当白血病患儿的细胞遗传生物学特性得以缓解，临床疗效才能巩固。 临床分型既往的临床分型，分为高危急淋和标危急淋二种（表）表7-1 ALL的临床分型 随着化疗的改进，许多高危患儿得到了很好的生存，但也有少数标危急淋疗效欠佳，提示对化疗的敏感性可能是影响预后的关键因素，甚至是相对独立因素，说明不结合化疗效果监测，仅靠临床分型来判断预后尚不够完善，有必要在化疗早期对化疗效果进行监测，以调整化疗前对预后的评估。目前将其分为高危、中危、低危三种。 急性淋巴细胞白血病临床分型 中危：（具备其中之一为中危） 外周血WBC5万，10万 T细胞白血病 起病诱导期已发生CNSL 染色体为低二倍体（46条），有核型异常（不包括4:11，9:22) 年龄12岁 高危（具备其中之一为高危） 年龄≤1岁 WBC≥ 10万 早期治疗反应不佳（3个时间点中第1、3点）