急性心衰指南概述.ppt

急性心力衰竭 苏州市立医院本部急诊内科 庄智伟 急性心衰的定义 AHF被定义为继发于异常心脏功能而迅速发生的症状和体征，先前可有或无心脏病变。 AHF的临床情况 有AHF症状和体征的急性失代偿性心力衰竭 高血压性AHF 肺水肿（由胸部X线证实） 心源性休克 高心输出量心力衰竭 右心衰竭 killip分类法 根据临床特征和胸部X线的发现 ?Ⅰ级：没有心功能失代偿的症状 Ⅱ级：心力衰竭，肺野湿啰音局限于肺野下1/2 ?Ⅲ级：严重的心力衰竭，肺水肿伴满肺湿啰音 ??Ⅳ级：心源性休克 Forrester分级 “临床严重性”分级 根据末梢循环（灌注）和肺部听诊（充血表现）进行临床严重性分级。患者分为Ⅰ级（A组）（皮肤干、温暖），Ⅱ级（B组）（皮肤湿、温暖），Ⅲ级(L组)(皮肤干冷)和Ⅳ级(C组)?(皮肤湿冷)。急性心力衰竭患者可以有不同的临床表现。 AHF病理生理 急性心力衰竭的恶性循环 心肌顿抑 心肌冬眠 急性心力衰竭的恶性循环 AHF综合征最后常见的表现是心肌无能力维持心输出量以满足周围循环的需要。不考虑AHF基础病因，AHF的恶性循环（如无恰当治疗）会导致慢性心力衰竭和死亡。要使AHF病人对治疗有反应，心肌功能不全必须是可逆的，在心肌缺血、心肌顿抑或心肌冬眠所致的AHF特别重要，这些情况经过恰当的治疗，功能不全的心肌是可以恢复到正常。 心肌顿抑 心肌顿抑是心肌长期缺血后发生的心肌功能不全，即使在恢复正常的血流后，心肌顿抑仍可短期持续存在，这种现象是实验性和临床上的描述。功能不全的机制是氧化超负荷、Ca2+体内平衡的改变、收缩蛋白对Ca2+的敏感性下降和心肌抑制因子的作用等。心肌顿抑的强度和持续时间取决于先前的缺血性损伤。 心肌冬眠 心肌冬眠被定义为由于冠脉血流严重减少所致心肌损伤，但心肌细胞仍然完整。通过改善心肌血流和氧合作用，冬眠心肌能恢复它的正常功能。冬眠心肌可视为对氧摄取减少的一种适应，以预防心肌缺血和坏死。 AHF诊断 与分类 AHF的诊断是根据症状和体征，并通过恰当的检查如ECG、胸部X线检查、生化标记物和多普勒超声心动图等的支持。 应根据诊断标准分类为收缩性或舒张性功能不全，前向性或后向性左或右心功能不全。 前向性衰竭(Forward?failure) 特点为心输出量减少，心脏指数降低，射血分数降低，心室充盈受损，心率增快。 症状可以仅表现为轻到中度的劳力性呼吸困难，严重时亦可有心源性休克的表现，包括休息时组织低灌注如虚弱、谵妄、嗜睡、面色苍白、紫绀、皮肤湿冷、低血压、脉搏细速和少尿等。  后向衰竭(Backward?failure) 包括：肺循环淤血?(pulmonary?congestion)即左心后向性衰竭；体循环淤血?(systemic?congestion)?即右心后向性衰竭。 左心后向性衰竭 可以只有轻度的劳力性呼吸困难，也可有肺水肿，表现为气促（干咳，有时有泡沫痰）、面色苍白甚至紫绀，皮肤湿冷，血压正常或升高。心音低钝或第三心音奔马律，各瓣膜病理性杂音以及肺部听诊细小湿罗音和呼气哮鸣音（心源性哮喘），肺部听诊可以估测左心室充盈压：肺野闻及湿罗音通常表明充盈压升高。  右心后向性衰竭 乏力、踝部凹陷性水肿、上腹部压痛（肝充血）、气短（胸腔积液）和腹部膨隆（腹水）。全身综合征，表现为全身水肿，伴有肝功能不全和少尿。 AHF的辅助检查 心电图 胸部X线及其他影像技 实验室检查 超声心动图 急性心衰的心电图 急性心力衰竭时正常心电图很少见。心电图可以明确是否存在心律失常，有助于明确急性心力衰竭的病因，评价心脏的负荷情况。心电图还能提示急性心肌缺血、急性心肌劳损、心包炎和先前存在的心室肥大和扩张性心肌病。 胸部X线及其他影像技术 对于所有的AHF患者应早期进行胸部X线及其他影像学检查，以评估先前的胸部基础疾病、心脏情况（心脏的形状和大小）及肺瘀血。胸部X线检查可用于左心衰竭与炎症性或感染性肺疾病的鉴别。肺部CT（平扫或增强）可确定肺的病理改变及肺栓塞的诊断。CT、经食道超声检查及MRI可用于主动脉夹层的诊断。 实验室检查 在因呼吸困难而就诊的患者中，BNP的测定已经被用于排除和（或）明确诊断AHF 超声心动图 超声心动图是评价心功能和心脏结构改变的重要工具，对AHF具有同样的诊断意义。可应用于评价和检测左心和右心功能，心脏瓣膜结构及功能以及心包病变，有时急性心肌梗塞导致的机械性心包填塞亦可被超声心动图所诊断。使用多普勒技术还能够评价肺动脉压（主要来自于三尖瓣的反流）和检测左心室前负荷。 AHF诊断 AHF的诊断是根据症状和体征，并通过恰当的检查如ECG、胸部X线检查、生化标记物和多普勒超声心动图