医疗保险的管理工作制度.docVIP

PAGE  PAGE 17 目 录 TOC \o 1-3 \h \u  HYPERLINK \l _Toc21596 医保管理工作制度  PAGEREF _Toc21596 1  HYPERLINK \l _Toc4005 医保领导小组工作制度  PAGEREF _Toc4005 3  HYPERLINK \l _Toc30047 医保办工作职责  PAGEREF _Toc30047 3  HYPERLINK \l _Toc31203 基本医疗保险管理规定  PAGEREF _Toc31203 4  HYPERLINK \l _Toc5613 基本医疗保险就医管理规定  PAGEREF _Toc5613 5  HYPERLINK \l _Toc9467 计算机系统管理员职责  PAGEREF _Toc9467 6  HYPERLINK \l _Toc28289 门诊刷卡工作人员职责  PAGEREF _Toc28289 6  HYPERLINK \l _Toc3404 （医保管理部分）  HYPERLINK \l _Toc24710 病历管理制度  PAGEREF _Toc24710 7  HYPERLINK \l _Toc13051 处方管理制度  PAGEREF _Toc13051 8  HYPERLINK \l _Toc1637 医保特殊病门诊就医管理规定  PAGEREF _Toc1637 9  HYPERLINK \l _Toc24120 医保病人身份核对制度  PAGEREF _Toc24120 9  HYPERLINK \l _Toc2361 医保管理联席工作制度  PAGEREF _Toc2361 10  HYPERLINK \l _Toc14011 医疗保险病历、处方审核制度  PAGEREF _Toc14011 11  HYPERLINK \l _Toc4309 医疗保险结算制度  PAGEREF _Toc4309 12  HYPERLINK \l _Toc20507 医疗保险政策宣传及培训制度  PAGEREF _Toc20507 13  HYPERLINK \l _Toc2365 医疗保险奖惩标准  PAGEREF _Toc2365 13  HYPERLINK \l _Toc6636 住院患者医疗保险管理制度  PAGEREF _Toc6636 15 医保管理工作制度 根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。 　　一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或???用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。 　　二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。 　　三、严格执行《黑龙江省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。 　　四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。 　　五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。　　六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。 　　七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。　　八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方