第二季度护理个案汇编.doc

一例冠心病的个案护理 编辑：宋婷 【关键词】：冠心病、护理 冠心病是指冠状动脉粥样硬化使血管管腔狭窄或阻塞或因冠状动脉痉挛导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。冠心病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型，也是严重危害健康的常见病。 2、【护理诊断、目标、计划、实施及评价】 2、1 2016年6月3日 患者入院第一天 患者入院后心绞痛症状反复出现，伴血压升高，心电图示ST-T段改变，遵医嘱给予告病重，持续心电监护，测生命体征每2小时一次，单硝酸异山梨酯针0.8微克/分经微量泵泵入，并给予阿司匹林片、氯吡格雷片、低分子量肝素钙注射液等抗血小板聚集，美托洛尔片等抗心肌缺血，阿托伐他汀等调脂稳定斑块等对症支持治疗，密切监测患者生命体征变化。 疼痛：胸痛 与心肌缺血缺氧有关。 近期目标：患者胸痛逐渐缓解。 远期目标：患者精神状况佳，胸痛得以缓解 计划：给予相应的止疼药物，保证饮食和休息。 实施：①嘱患者卧床休息，保持环境安静，减少探视，疼痛缓解后可适当活动，以不疲劳为限。 ② 遵医嘱给予对患者进行心电监护，及时了解患者病情变化，并给予患者止痛药物，密切观察血压、脉搏的变化。如含服硝酸甘油片或消心痛，必要时适当给予镇静剂。 ③ 给予吸氧，一般采取用鼻导管或双腔氧气管法，根据血氧饱和度监测调整氧流量。 评价：患者主诉疼痛减轻或消失，生活逐渐恢复正常。 （2）焦虑：与病情反复发作久治不愈有关 近期目标：运用有效的方法应对症状，减轻心理压力。 远期目标：患者心情舒畅地接受治疗，树立战胜疾病的信心。 计划：鼓励安慰病人，告知焦虑情绪对冠心病病程的影响。 实施：1向患者讲解冠心病相关知识，告知其保持乐观向上的心态对疾病的治愈有很大帮助。 2告知患者有任何问题及胸闷、胸痛、气短等症状随时按呼叫器，护理人员会及时巡视病房帮助解决问题，使其积极配合医生及护士的治疗。 3、遵医嘱给予完善常规化验、心电图等检查，氧气吸入2升／分，并给予阿托伐他汀钙胶囊稳定斑块、呋塞米、螺内酯、单硝酸异山梨酯片抗心肌缺血、纠正心衰，环磷腺苷针营养心肌药物等药物应用。 评价：患者焦虑情绪得到缓解，能够积极主动配合治疗。 2.2 2016年6月6日 患者入院第四天 赵林明主任医师查房记录：患者近两日胸闷、胸痛症状未再出现，饮食及睡眠可，大小便正常，持续单硝酸异山梨酯针经微量泵泵入，血压维持在130/70mmH左右，双下肢无水肿，治疗上继续给予血栓通针、环磷腺苷针活血化瘀及营养心肌等治疗，并与家属沟通后拟于6月7日在局麻下行冠脉造影检查，必要时行支架植入术，积极完善术前相关检查。 知识缺乏 缺少冠脉造影手术有关知识 近期目标：耐心向患者讲解冠脉造影的目的、性质及操作的大致过程及疗效，减轻心理压力。 远期目标：患者接受治疗，树立战胜疾病的信心。 计划：鼓励安慰病人，告知焦虑情绪对冠脉造影手术的影响。 实施： 1、向患者讲解冠脉造影相关知识，告知其保持乐观向上的心态对疾病的治愈有很大帮助。 2、完善相关检查及检验 配合医生完善术前常规化验和检查，包括血﹑尿常 规，肝﹑肾功及电解质﹑出凝血时间﹑?X?线胸片﹑心电图等。 ? 3、术前常规做碘过敏试验。 4、皮肤准备：术前一天根据手术医生确定的插管部位，护士给予局部清洗和备皮。 5、术前病人练习床上排便，训练患者有效的咳嗽、吸气、呼气和屏气动作，解释术中造影完毕立即有力咳嗽，从而促使冠脉内的造影剂尽快排空，恢复心肌供血。 6、术前一天晚上适当给予镇静﹑安眠药，消除紧张情绪。 7、术前2h测体温﹑脉搏﹑呼吸和血压，如出现发热﹑心动过速﹑呼吸急促﹑血压明显升高等症状，应立即通知医生暂停手术。 8、术前病人排空大小便。 评价：患者焦虑情绪得到缓解，能够积极主动配合治疗。 2016年6月7日 患者入院第五天 术前讨论记录：患者目前诊断明确，有冠脉造影指征，无禁忌症，履行手术同意书签字手续，在局麻下行冠脉造影术，必要时行支架植入，术前认真核对手术病人的相关信息，做好备皮、皮试等术前准备工作，术中注意动作规范，动作轻柔，避免暴力操作，术后注意观察术区及病情变化，常规水化，心电监护，注意复查心电图，严密观察患者生命体征和患者的反应，观察术区情况，压迫处及时松解，避免出血、卧床患者要及时翻身减少制动，预防围手术期并发症的发生，根据情况检查血常规、凝血功能、心肌酶、肾功能等检查及心功能、心包方面的评价，做好与患方的沟通，保护患者的权益。可以进行手术。 1焦虑 与担心冠脉造影手术有关 近期目标：运用有效的方法应对症状，减轻心