PCI圍手术期并发脑卒中抗栓策略.pptVIP

PCI围手术期并发脑卒中抗栓策略 解放军第二五二医院心血管中心 全军老年心血管病中心 曹雪滨 问题的提出 PCI围手术期脑卒中并非少见（术前、术中、术后...) 既是原因，又是结果... 病情复杂（出血、缺血或合并存在...） 治疗方面有其特殊性（抗栓药物的使用、剂量、取舍...) 手术操作过程（栓子、血栓、血压剧烈变化） 房颤患者PCI后的抗栓处理(抗凝、抗血小板药物的联合，出血性卒中的抗凝...) 新型抗栓药物对脑卒中影响的评价（能否降低缺血性脑卒中的发生，不增加或减少脑出血的发生） 困惑 不可预知性，预警信号不明确 后果严重 致死或致残， 颅内出血：最严重的出血... 防治手段少 循证医学证据少,相关文献少 预防消化道出血 PPI 脑卒中.... 主要内容 PCI围手术期脑卒中流行病学 PCI围手术期合并脑卒中的高危因素 脑卒中分型 出血性脑卒中抗栓处理 缺血性脑卒中抗栓处理 房颤预防栓塞的抗栓处理 新型抗栓药物作用评价 流行病学 2002年美国华盛顿地区PCI 术后脑卒中的发生率为0.38%，住院病死亡率为37.2% 2009年美国加利福尼亚心血管医疗中心PCI术后院内脑卒中的发生率为0.22%，死亡率却高达30%，而无脑卒中者死亡率仅为1%　　 2010年泰国PCI围手术期脑卒中发生率约为0.2%-0.4%，死亡率却高达30%-50% 我国尚没有权威的流行病学调查结果 Fuchs S, et al.. Cir culation, 2002, 106 ( 1) :86 PCI围手术期合并脑卒中的高危因素 高龄 女性 低体重 心功能不全 糖尿病 脑卒中病史 主动脉内球囊反搏病史 严重冠脉病变 PCI治疗不理想 脑卒中分型 出血性卒中 缺血性卒中 PCI围手术期缺血性脑卒中抗栓处理 PCI围手术期缺血性脑卒中 缺血性卒中 判定是动脉-动脉栓塞、心源性栓塞、原位血栓、低灌注性脑梗塞 一般认为，PCI围手术期发生缺血性脑卒中几率偏低 有资料证实对72例PCI患者术后行核磁DWI成像检查证实26例（34.7%）有新发的无症状性脑梗塞灶。导管操作时的导致的斑块脱落 1. Shamir R Mehta，et al。the Lancet 2001,18,358:527-533. 2.JAMA, November 20, 2002 – Vol 288, No 19: 2411 – 2420 3.Sabatine MS，et al. ?JAMA?2005; 294:1224-1232. PCI围手术期常规双联抗血小板治疗策略已积累丰厚的循证证据，并得到众多指南推荐 不断积累的临床证据证实: PCI围手术期双联抗血小板治疗可带来显著临床获益 抗血小板治疗是防治缺血性脑卒中的重要手段 血细胞 凝血瀑布激活 血栓 纤维蛋白原 纤维蛋白 纤维蛋白交联 纤维蛋白降解 纤溶酶 纤溶 抗凝 抗血小板 动脉粥样硬化斑块 ＋ 血小板黏附激活、聚集 － WHS研究：阿司匹林显著降低脑卒中风险 24% 累积缺血性卒中发生率 0 6 8 2 10 0.00 0.01 安慰剂 阿司匹林 P=0.009 随访年 研究纳入39876名45岁（包括）以上无冠心病、脑血管疾病、肿瘤以及其他慢性疾病史的健康女性。结果表明，小剂量阿司匹林显著降低首次卒中危险达17%，降低首次脑梗死24%。 4 N Engl J Med 2005;352:1293-304 ATC2009荟萃分析：阿司匹林明显降低缺血性脑卒中发生率 Lancet 2009; 373: 1849–60 2009年5月30日，Lancet上发表了ATC2009荟萃分析： 共入选6个一级预防试验，95000例低危患者。共统计660000人年数、3554例严重血管事件 缺血性脑卒中 男性 女性 总计 1.01（0.74-1.39） 0.77（0.59-0.99） 0.86（0.74-1.00） 0.50 0.75 1.0 1.25 1.5 141 138 176 229 317 376 P = 0.05 事件（发生率/年） 阿司匹林组 安慰剂组 每年事件发生比率 阿司匹林： 安慰剂 阿司匹林组更佳 阿司匹林组更差 2010中国缺血性卒中/TIA二级预防指南推荐意见 对于非心源性缺血性卒中的抗栓治疗，不推荐常规应用双抗药物 对于有急性冠状动脉疾病或近期接受支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷和阿司匹林 PCI术前发生抗栓处理? 如果患者在术前2-4周发生缺血性卒中，通常对后续PCI治疗并无太大影响，双联抗血小板（双抗）治疗可常规应用，但抗凝剂用量应适当减少 术前发生 须对术前2周内发生脑梗死、特别是3-7天之内发病且梗死