PCI術中血管破裂并发症一例病例分享.pptVIP

PCI术中血管破裂并发症一例 ---病例分享 第四军医大学唐都医院心脏内科 王 海 燕 主诉与现病史 患者王某，男，67岁，主因“活动后胸闷、气短半年” 入院 半年前活动后出现胸闷、气短，伴胸骨后烧灼感，无胸痛、头晕、黑曚、返酸、嗳气等症，休息几分钟后缓解，至当地医院就诊考虑为“冠心病”给予长期应用“阿司匹林、氯吡格雷、单硝酸异山梨酯”等药物治疗，仍时有活动后胸闷、气短发作，为求进一步诊治来我院 既往史及个人史 既往史：既往史：高血压病史4年，最高达170/90mmHg， 未治疗；糖尿病史1月，血糖控制不详。 个人史 个人史：嗜烟 30 余年，平均 5 支/日；无酗酒史； 家族史不详。 查 体 T 36.3℃，P 65次/分，R 18次/分，BP 150/80mmHg 身高 172cm，体重 70kg 颈动脉处未闻及杂音，甲状腺未触及肿大 双肺呼吸运动对称，双肺未及干湿啰音 心界不大，听诊心音低钝，无病理性杂音 腹部平坦，无压痛及反跳痛，双下肢无可凹性水肿 生理反射存在，病理反射未引出 辅助检查 心电图：Ⅰ、aVL、V4、V5T波低平 (见下页) 胸片：双侧第二肋骨弓陈旧性骨折，双肺纹理增多，主动脉 硬化，心膈未见明显异常 心脏超声：左房扩大，多普勒超声心电图大致正常 腹部超声：未见异常 颈部血管超声：左侧颈总动脉及右侧锁骨下动脉粥样硬化斑 块形成 肝、肾功、电解质、血常规、凝血系列未见异常 心电图 诊断与治疗 诊断：1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病 心绞痛 2. 高血压病2级 3. 2型糖尿病 治疗：1. 阿司匹林肠溶片 0.1 1/日 硫酸氢氯吡格雷片 75mg 1/日 瑞舒伐他汀片 10mg 1/晚 替米沙坦片 4mg 1/日 酒石酸美托洛尔片 12.5mg 2/日 2. 拟行冠状动脉造影术 治疗策略 冠状动脉狭窄程度 冠心病诊断 治疗策略 50% 不成立 控制血糖、血压 50% 70% 成立 药物治疗 70%；或未达到70%严重影响血流 成立 置入支架 冠脉主支及分支狭窄程度重而弥漫 成立 外科搭桥 冠脉造影（示例图） 冠状动脉造影术结果：RCA后降支狭窄50%，长度5mm，LAD中远段不规则狭窄60-90%，长度40mm，LCX远段狭窄80%，长度20mm。 冠脉造影（示例图） Video1 Video2 结合冠状动脉造影结果，经与患者家属沟通，决定于LCX及LAD行支架置入术，上面左图示预扩后于LCX置入2.75×29mm火鸟支架 1 枚，右图为置入支架后行后扩，支架中段出现造影剂外漏。 讨 论 PCI 术中出现冠状动脉穿孔并发症的病例，临床上并不少见，其处理原则因部位不同而异 1. 一般处理：一旦发现，应立即呼叫相关人员协助抢救，准备心包穿刺、临时起搏和封堵器械，并酌情考虑心脏外科搭桥后备等，对该患者及时给予了常规球囊延时堵闭以期使破裂口闭塞 讨 论 2. 逆转抗血栓治疗：目前尚无统一认识，若存在持续性心包渗血与心包填塞，应结合具体情况处理；对于已置入支架且血流通畅的患者，逆转肝素作用或停用抗血小板药物可能增加急性或亚急性支架内血栓风险 3. 心包压塞的处理：一旦出现低血压，超声发现心包腔积液或呼吸相位性心腔压迫应考虑心脏压塞，应在 X 线透视下行心包穿刺，必要时置管抽液 讨 论 4. 穿孔的处理：应用带膜支架置入覆盖破裂口，普通支架不推荐使用 5. 栓塞疗法：适用于支配较少存活心肌或直径较小的小血管或远段血管、接近完全闭塞病变或无外科手术条件时可以考虑采用栓塞疗法 6. 急诊冠状动脉旁路术：适用于穿孔较大、合并严重缺血、血流动力学不稳定或经非手术处理无效的患者 本 例 患 者 情 况 分 析 分析其冠脉破裂原因：患者存在血糖、血压高的风险因素，造影示患者冠状动脉病变钙化严重，脆性大，高压扩张时出现支架中段冠状动脉穿孔破裂 即刻处理：及时给予了常规球囊延时堵闭以期使破裂口闭塞，患者仅有胸部轻微疼痛症状，球囊堵闭后观察 30 分钟无血压变化，造影示造影剂外漏量很小，患者无血流动力学明显变化，急请床旁超声示：心包积液极少量 本 例 患 者 情 况 分 析 初步治疗方案：考虑保守治疗的成功性较大；此外，考虑破裂血