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STEMI 就地溶栓 抑或 转运PCI 如何取舍 上海交通大学附属胸科医院 上海市胸科医院 方唯一 STEMI的再灌注取舍 STEMI救治的关键是尽早开通闭塞的冠状动脉恢复再灌注 再灌注治疗包括溶栓治疗和介入治疗 如能在指南推荐的时间内完成再灌注，介入治疗优于溶栓治疗 但在极短的时间内（30分钟）开始治疗，溶栓优于介入 能开展介入和确保较短“门-球”时间的中心仍是少数 对于大多数中心，如何选择就地溶栓和介入治疗尚需抉择 时间就是心肌，就是生命 0 - 0.5 hrs 预防梗死；0.5 – 2 hrs 大量挽救心肌 2 – 6 hrs 心肌挽救降低； 6 hrs 基本不挽救心肌 PP AP AP AP PP PP 40 分钟 3 小时 96 小时 坏死 AP = anterior papillary muscle PP = posterior papillary muscle R.B. Jennings et al., Circulation 68-1 (1983) 25-36 时间就是心肌 心腔 心腔 心腔 Symptom onset Call 120 Admission Cath.lab. Ambulance Delay in Initiation of PCI Lost myocardial cells “你可以延迟，但时间不等！” 总缺血时间：每一分钟都有意义 总缺血时间每延长30分钟，1年死亡率增加7.5% Circulation. 2004;109:1223-1225 1994-2001年，共入选1791例行直接PCI的STEMI患者。入选标准：症状发生6小时内，或6-24小时仍存在持续缺血（持续或再发胸痛、ST段持续抬高或再抬高） 0 60 120 180 240 300 360 1年死亡率（%） 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 总缺血时间（分钟） STEMI在中国的治疗现状 EMS系统在中国分布极不均衡，城市集中，郊区农村较少 直接PCI：10% DTB时间90min：30% 2012年数据，来自PCI网上登记数据库 单纯溶栓与直接PCI的优劣 溶栓 不足(Weekness): 血流TIMI 3 比例60% 再梗死发生率 ~ 4% 卒中总发生率 ~ 2% 优势(Strengthness): 任何地点(院前) 任何时间 所有医生 无时间延迟 大规模临床试验证实 直接PCI 优势(Strengthness): 血流TIMI 3 比例 80-90% 再梗死发生率 2% 卒中总发生率 ~ 1% 不足(Weekness): 受导管室数量限制 白天与夜晚 有经验的手术小组 时间延迟 ( 1h) 2003年: 直接PCI优于溶栓 尽管明确直接PCI优于溶栓治疗，但在无PCI条件的中心，溶栓有时间优势 对于部分患者，院前就地溶栓可能优于转运PCI Age-adjusted survival curves 入院前溶栓 直接 PCI 院内溶栓治疗 无再灌注措施 USIC 2000研究: ≤3小时入院患者的1年存活率 Danchin N et al ≤3小时入院患者的1年存活率 1年存活率 天 * 入院前溶栓治疗 NS 直接 PCI 入院前 溶栓治疗 AHA 2002 Bonnefoy E, et al. Lancet. 2002. 360:825. CAPTIM 主要终点: 死亡或再发心梗或卒中 1年时死亡 就地溶栓相对于PCI的时间优势 临床试验结果：转运整体上优于就地溶栓 * 临床试验的转运时间与现实的转运时间 Door to Data: 50th: 9 Min. 25th: 4 Min. 75th: 16 Min. Data to Cath Lab Arrival: 50th: 132 Min. 25th: 88 Min. 75th: 219 Min. Cath Lab to Balloon: 50th: 37 Min. 25th: 28 Min 75th: 50 Min. 9 132 37 Total Door to Balloon Time: 185 minutes (25th: 137; 75th: 276) Percent of Patients with Door to Balloon Time 90 Min = 3.0% Sample Size: 1,346; Time Period: Januar