不該发生的心包填塞.pptVIP

病例介绍 现 病 史 患者6天前无诱因出现胸骨后疼痛，呈闷痛，难忍，无明显放散，口服去痛片治疗，持续1小时余缓解，上诉症状反复发作，2天前发作频繁，每次持续1-2小时不等，反复口服去痛片治疗，疼痛缓解半小时后再次出现疼痛，16小时前无诱因再次出现心前区疼痛，持续不缓解，就诊于二级医院，查肺CT未见异常，为进一步诊治入我院。查心电图示急性前壁心肌梗死，故收入院。病来无恶心，呕吐胃内容物，无呕血，无头疼，无抽搐及意识丧失，无尿便失禁，饮食如常。 体格检查 实验室检查(急查) 心肌酶： CK-MB：237U/L CK:1382U/L LDH：466U/L 肌钙蛋白： CTnI：20.21ug/mL 离子： K+ :3.8 mmol/L Na+ : 133mmol/L 血常规： RBC：4.68 10^12/L WBC：5.36 10^9/L HGB：134 g/L PLT：202 10^9/L 凝血功能： APTT：33.4s PT：11.3s D-dimer:490ng/ml TT：16.1s FIB：3.48 g/L 肾功能： BUN： 5.6mmol/L； CREA： 70umol/L; 心电图检查表现 入院诊断 治疗方案 1、内科I级护理，低盐，低脂饮食 2、心电，血压，吸氧，血氧监测 3、抗凝，抗血小板，稳定斑块，扩冠，控制血压 4、支持，对症 5、向家属交代患者病情危重 随时有发生心衰，休克，严重的心律失常乃至心脏骤停，猝死的危险，家属知情 6、病人入院时仍胸痛难忍，有急诊介入治疗的适应症，且患者家属强烈要求，无禁忌症，拟急诊介入治疗。 GRACE评分 In-hospital:Death 141 Death or MI 201 In-hospital:Death 2% Death or MI 28% 属中危组 CRUSADE出血评分 积分48 属出血高危人群，出血发生率11.9% 类风湿对周身的影响 心包炎和心包填塞在尸检和心电图高达50%少数可出现缩窄性心包炎 心肌结节性肉芽肿和弥漫性纤维化病变，严重的可影响心功能 冠状动脉炎、心脏瓣膜受累占30% 呼吸系统：胸膜受累可致胸腔积液，肺内出现结节样病灶 肾脏：蛋白尿 术中造影结果 造影结果显示： LM短粗； LAD中段100%闭塞，第一对角支近端50%狭窄 ； LCX近中段长病变，最窄处80%狭窄钝缘支开口70%狭窄； RCA近段50%-60%狭窄，远段后三叉前70%-80%狭窄； 左室未做。 术中造影结果图像 手术过程 手术过程：立即给予替罗非班10ml静注，9ml/h泵控，换用JL3.5造影导管到左冠脉口，沿造影导管送入whisper导丝MAVERILL2.0X15，球囊拟通过前降支闭塞处，但导丝进入回旋至高位分支，通过负压球囊顺利，回拉球囊时造影，见造影剂外漏至局部心肌心包内，立即将球囊送至高位分支开口处，给予10atm加压止血20分钟，并停用替罗非班，造影无造影剂外渗，逐渐减至8atm，6atm，4atm，压迫约5分钟，造影仍无造影剂外漏，使球囊至负压状态，观察10余分钟，造影无造影剂外漏，透视心包见少量心包积液，观察15分钟，透视心包积液未见增多，拔出动脉鞘管，局部按压止血，无菌纱布卷覆盖，弹力绷带加压包扎止血术中共用威视派克180ml，出血量约50ml，术中生命体征平稳，术毕血压106/71mmHg，病人安返病房。 手术过程图像 手术后患者注意事项及观察指标 术后处理措施： 右下股制动，注意局部出血及渗出等 鼓励多饮水，促进造影剂排除 复查心电图，心肌酶；肌酐蛋白，肾功能，血常规，凝血功能等 术后注意观察事项： 术区是否出血 心电监护是否出现心律失常 生命体征变化情况，复查心脏超声，密切观察心包积液情况 手术后患者注意事项及观察指标 手术后复查心电图 手术后患者注意事项及观察指标 床 旁 超 声 结 果 提 示 病人状态尚可，无胸闷，胸痛，无心悸，气短，无咳嗽，咳痰，心电监护：血压98/70mmHg，心率96次/分，拆除股动脉区弹力绷带，术区良好，无出血，渗血，足背动脉搏动良好，碘伏消毒，无菌粘贴贴患处。 术后第一日实验室检查结果 心肌酶： CK-MB：159.2U/L CK:1960.2U/L LDH：999.8U/L 肌钙蛋白：19.82ug/mL BNP：228.5pg/ml ASO:66.1 IU/m