2009NCCN宫颈癌治疗指南解读.doc

2009NCCN宫颈癌治疗指南解读 　 　　1、大家辛苦了，听了几场报告，我们下面最后一节是由我来讲。09年，NCCN宫颈癌指南的中国版，NCCN引入到中国已经有两三年了，每年它也会更新。　　2、今年宫颈癌方面主要内容还是这些，一个是关于它的诊断和全面评估；诊断清楚以后就分期，当然我们还是遵循的是FIGO分期；分期以后是初始治疗的选择，辅助治疗的选择；随访和监测；复发后的治疗和特殊的宫颈癌的治疗，是放在最后一章。　　3、我们先来看一下，如果是一个怀疑宫颈癌的患者，我们首先要做些什么，一个是体格检查，病史，还有一些基本的检查，包括血相的检查，当然最主要的是宫颈活检，病理学诊断，这是活检，而不是脱落细胞检查，有指征的，所谓有指征的，就是怀疑早期浸润癌，我们一定要做锥切。胸片，这是去年的PET的检查。特别是有些大于IB1期的病人我们要做磁共振，做CT。当然今年NCCN把PET扫描改成了PET/CT的扫描，也是对于大于IB1期的病人要做的，在中国我们只能写可选。宫颈癌的分期大家都知道，跟其它妇科肿瘤有些不一样，它目前还是遵循的一个临床分期。就是我们通过临床检查，它所要检查的方法，非临床的方法，只有X片，胸片，而磁共振/CT都不作为它的一个依据。在分期的时候，我们特别要注意到几点，一个是FIGO分期是个临床分期，磁共振/CT，包括PET/CT，它只能指导治疗，它不能作为一个分期的依据。另外微小浸润癌不是我们做活检能诊断的，是必须经过锥切诊断，后来的治疗就不能改变分期。比如说一个病人，她做过介入，或者做过全身化疗，到这儿来一看，你再给她做分期，那是不准确的，我们是在没有治疗以前的分期叫作分期。后来的治疗呢，不能改变分期，也没有降分期这么一说。脉管侵犯是目前发现的病理科医生经常会诊断的，但是它不影响FIGO分期。当然还有一种就是单纯的子宫切除以后，发现是一个宫颈癌，这种病人没办法分期。你只能根据高危因素，要不要下一步怎么治疗，等会儿下面会有一章。这是谈到一个临床分期，一个检查。　　4、诊断确立以后，我们就治疗，NCCN它对初始治疗是根据不同的分期，选择不同的治疗方法，总体来讲是这样子，早期的患者，我们可以手术或放疗；晚期的患者可以同期放化疗，当然同期放化疗，我们化疗的作用，它是一个增敏的作用，往往是一个单药，顺铂，一般是每平方米40毫克。今年ASCO有一个新的内容，补充了这个，它加上了吉西他滨和顺铂作为同期放化疗的一个药，它提高了总的生存率和无浸润的生存时间，但是它的负作用是比较大的。今年更新是后面的，就是腹主动脉旁切除的不一样。　　5、我们首先来看一下，对于IA1期的病人，我们首先是可以单纯的子宫切除，还可以如果有生育要求的，我们做一个锥切，切缘阴性的就可以了，观察，不要做进一步治疗，如果是IA1期，我这里讲的IA1期，必须是锥切以后的IA1期。还有如果有脉管侵犯，我们要提高一个级别的治疗，就是相当于IA2期的处理，至少要做改良式的根治性子宫切除术加盆腔淋巴结切除术，也就是讲的次广泛子宫。这是对IA1期。　　6、IA2期我们也可以有几种方法，IA2期那当然是一个标准手术，就是根治性子宫切除加盆腔淋巴结切除术加腹主动脉旁淋巴结的取样，当然对于这种病人我们也可以采用放射治疗，但是放射治疗可能对年纪轻的患者，它可能会造成卵巢功能的丧失。IA2期如果是有生育要求的，我们可以保留她的生育功能，我们采用的是根治性子宫切除加盆腔淋巴结切除术，或者做腹主动脉旁淋巴结的取样，这是对IA2期的。　　7、IB1期和IIA期我们首先选择的可能都是手术治疗，那它的手术范围就是根治性的子宫切除加盆腔淋巴结切除术加腹主动脉旁淋巴结切除；当然这一类的病人我们还可以做盆腔的放疗加腔内的放疗，如果是小于2公分，我们可以做根治性的子宫切除保留她的生育功能，但是09版已经在这个地方做了两处的修改，大家注意到，第一个修改是，对于IB1期或者是IIA期的患者，我们对腹主动脉旁淋的巴结切除术，可做可不做，其实它作为这一种修改，它没有什么循证学依据，只是根据临床的执行情况而定的。就是讲，在美国制定这个方案，这么多专家都坐在下面投票，大概有半数以上的人同意，对于IB1期或者IIA期的患者，可以做淋巴结切除也可以不做。这是今年的一个很大的一个改动，其实它没有循证学的依据，就是讲对于这一类期的病人，你做腹主动脉旁淋巴结的切除或不做淋巴结切除，生存率上或者哪个上面有什么改变。今年还有一个重大的更新就是对于保留生育功能的指证放宽了，过去都认为要小于2公分，肿瘤直径最大径要小于2公分的患者才能保留生育功能，今年改成了小于4公分就可以了，小于4公分也是IB1期的病人。大家要特别注意今年改的这两种，这个是有循证学依据的，虽然都是回顾性的分析，他们认为如果病灶小于4公分，她的生存率与根治性