例嚴重心肾功能衰竭糖尿病患者0年救治历程.pptVIP

1例严重心肾功能衰竭糖尿病患者10年救治历程 王旭开 第三军医大学大坪医院心血管内科 老红军、离休干部 7年住院病历 老老年 病程长 多器官功能不全 不配合治疗 第一次入院：DM各种并发症 肾功轻度异常、尿酸高 低蛋白血症 肾性贫血 一日5次血糖 处理对策？ 1 口服降糖药物 ①磺脲类降糖药 有胃肠道反应 ②双胍类降糖药 有肝肾功损害 ③阿卡波糖 有腹胀 2 注射用胰岛素 3饮食治疗 第二次入院：少尿、高血钾 2006 高钾 第三次入院：痴呆、拒食 痴呆、拒食 一日5次血糖 窦停、交界性心律 生化异常紊乱在加重 怎么办？ 1、抑郁症 2、超滤或血液透析 3、置入胃管 躯体性抑郁状态 第四次入院：阵发性端坐呼吸 肾功在恶化 糖尿病性肾病 糖尿病性肾病，指与糖代谢异常有关的糖尿和肾小球硬化症。它是糖尿病全身性微血管病变的一部分 ?? 发生的时间和严重程度与遗传及糖代谢异常有关；在高血糖导致肾小球高滤过的条件下，与肾某种转换酶的作用下，使肾小球基底膜糖蛋白合成增加并沉积，引起基膜增厚和通透性改变，系膜内基膜样物质增加 临床出现蛋白尿、肾病综合征、高血压以及肾功能不全 糖尿病性肾病 糖尿病肾病要历经间歇性微白蛋白尿期、持续性微白蛋白尿期、临床蛋白尿期及肾功能不全 从糖尿病发病至临床蛋白尿期约有10～15年，再经4 ～12年进入尿毒症期?? 按病理特征，分为结节型及弥漫型，两型往往同时并存。在微白蛋白期积极控制糖尿病，肾病可逆转，至临床蛋白尿期仅能延缓肾病的进展或恶化。在发生尿毒症后应考虑透析疗法或肾移植 处理对策 1、积极血滤 2、让患者回家 3、加强老年饮食（流质） 第五次入院：寒战、发热 右颈内静脉置管8月后寒战 无菌生长 更换静脉置管后仍然发热 停用各种抗生素后发热消失 2009 贫血在加重 第六次入院：双侧胸腔积液 肾功在加重 积极血透后… … 双侧胸腔积液 反复抽出胸腔积液1000-800ml/次 淡黄色漏出液 胸腔置管5天左右抽一次 第七次入院：反复抽搐、昏迷 抽搐、反复发作、昏迷---脑梗？ 加速性室性自主心律 科室讨论… … 回顾总结… … 1、血糖控制，服药不规律拒绝使用胰岛素 2、尿酸偏高，SCr保持在395～440 μmol/L，血尿素氮(BUN)保持在18 mmol/L，未能坚持血液透析，终因并发多脏器功能衰竭死亡。 3、饮食治疗，未控制饮食；80岁老人的饮食？（早期应限制蛋白质的摄入量，这不仅有利于延缓肾功能不全的进展，而且有利于减少尿蛋白的排出，一般每日蛋白质摄入量应不超过30～40 g） 4、血液透析 5、贫血治疗 重组人红细胞生成素，补充造血原料(铁剂、叶酸)，适当输新鲜血 6、感染与否的判断、抗生素的使用时间 7、 躯体性抑郁症 * * 问题与矛盾： 1、口服降糖药与胰岛素 2、蛋白尿与补充蛋白质 3、贫血与心衰 特点： 1、各种并发症相继出现 2、患者饮食未控制 3、不愿使用胰岛素 在丧偶与子女居住者中有50%出现焦虑抑郁。 独居者或长期住院者则有80%出现焦虑、抑郁、绝望甚至放弃治疗。 此次主要问题是心力衰竭和肾功恶化 不能平卧 全身高度水肿 右侧颈内静脉置管达8个月； 右腕动静脉瘘血管未成熟； 阵发性寒战、发热(38度） *